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高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,HIH)发生率和致残率较高，多数幸存者残留不同程度的神经功能障碍。近年来，多数学者研究发现，脑出血患者发病后有继续出血现象，这种现象可导致早期病情恶化。在出血后期，脑内血肿的血肿分解产物和脑组织直接损伤释放出的血管活性物质也可导致脑水肿、局部脑血流量和凝血纤溶系统的变化、血脑屏障损害及颅内压增高等，这些变化严重影响脑出血患者的预后。如果早期甚至超早期采取微创手术，以最小的损伤最大程度清除血肿，有效止血，防止继续出血或再次出血，控制脑水肿，把手术创伤及围手术期并发症降到最少程度，则可能有效阻断脑损害，减少死亡率和致残率。超早期手术是指脑出血发生后7h内清除血肿。早期手术是指脑出血发生后8～24h内清除血肿。本文从脑出血后的病理生理变化及疾病转归的角度来分析早期、超早期手术的必要性，并对现有的脑出血微创技术作一介绍。
1 脑出血的病理生理变化
高血压脑出血最常见于脑深部灰质区、脑室、小脑和脑桥。出血常在1～2h内达高峰。基底节区和丘脑的大量出血，可穿破脑组织进入脑室，形成继发性脑室出血；血液流入蛛网膜下腔形成蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH)。一般认为出血对脑组织的影响有三个方面：原发性脑损害，继发性脑损害及颅内压增高。
脑内血肿除本身对脑的压迫损害外，还有周围脑组织的血液循环障碍。血肿周围及远隔区的继发性缺血损伤被认为是引起脑水肿的因素之一。脑缺血可导致缺血区血脑屏障（blood brain barrier,BBB)破坏。血脑屏障（BBB）通透性增加以及脑组织受损对脑水肿的发生发展起重要作用［1］。有实验研究发现［2］，出血后血肿周围组织的血流可出现短暂下降，其下降程度与出血量正相关。在出血量相同的情况下，随着时间的延长，局部脑血流量（regionalcerebral blood flow,rCBF)一般也逐渐下降。脑内血肿后周围组织缺血程度与病灶大小密切相关，局部组织受血肿挤压造成的微循环障碍是造成缺血的主要原因。因此，尽早提高局部脑血流量也是改变脑出血预后的重要措施之一。Heiss等［3］指出卒中后缺血脑组织可分为三个部分：不可逆坏死区，缺血半暗带区（ischeim penumbra,IP)及轻度灌注不足区。正常rCBF为50～57ml(100g/min),脑组织rCBF在10～20ml/(100g/min)之间的可称为IP。当rCBF降至20ml/（100g/min)时神经电生理活动消失，但能维持脑电位和跨膜离子电位。当rCBF低于10ml/（100g/min）时，泵功能衰竭，脑组织不可逆坏死。IP发展为不可逆坏死需经数小时到一天，安全系数在3h以内，一般不超过6h。因此早期、超早期手术清除血肿有利于抢救IP区脑组织。近年来，血肿周围血管功能障碍、血脑屏障受损及血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织损害的观点越发引起重视。有人用家犬造成内囊外侧血肿模型，并用油蜡注入脑内作对照，结果在血肿形成30min时，周围脑实质出现海绵样改变，并与血肿分界清楚，3h后海绵层扩大，6h后靠近血肿的脑组织出现坏死层，坏死层外侧脑实质内小血管可见环状或片状出血灶，随时间推移不断向周围脑实质扩展。12h后坏死层和出血层相互融合。而油蜡对照组中，其周围脑实质在3h后仅出现轻度海绵样改变，且和占位分界清楚，6h后有轻度血管外出血，12h后才出现周围脑实质的坏死。可见血肿对周围脑组织的损害除占位引起的机械性压迫外，还可由于血肿分解产物所致。近来研究表明，血浆中的白蛋白、细胞膜性成分裂解及细胞内释放的凝血酶等可直接参与脑水肿的形成。血肿释放的某些活性物质或血液本身的成分可能是脑水肿形成的物质基础。凝血酶对神经细胞的毒性作用和对血脑屏障的破坏可能是脑出血后脑水肿形成的重要机制之一［4］。凝血酶是一种神经毒性介质，可破坏血脑屏障，影响rCBF,对脑组织产生毒性损伤。另外，凝血酶可引起炎症反应，造成对脑细胞的间接损伤［6］。Lee等［5］发现，血肿形成24h后，同侧大脑半球血脑屏障的通透性明显增高，而对动物注入凝血酶后，可引起同样的血脑屏障破坏，这提示凝血酶在脑内血肿时对血脑屏障的破坏有直接作用。脑细胞间的血浆蛋白在脑组织间隙聚集致渗透压升高，可引发脑水肿。血清蛋白渗出血管外成为继发脑水肿的血管源性因素之一［7］。Xi等［8］在进行脑出血后脑水肿的研究中发现，溶解的红细胞及血红蛋白均能产生显著的脑水肿，水肿高峰期与临床上脑出血病人的脑水肿高峰期一致。一般在出血后6h左右开始出现脑水肿，24h内进行性加重达高峰，7天以后渐渐消退［9］。血浆及细胞中的血管活性物质还可引起血管痉挛、血管扩张及血管通透性改变，也可以直接加重脑组织的损害；红细胞外渗破坏，血红蛋白分解释放出铁离子和血红素，可诱导产生大量的自由基，自由基又可破坏溶酶体膜，进一步损伤神经细胞。实验证明，血肿成分中的血小板和白细胞参与了脑水肿的形成和发展。血凝块和受损的脑组织释放化学趋化因子包括凝血酶，促使中性白细胞向血肿及其周围脑组织转移，成为活化的白细胞。这种活化的白细胞可发生血液流变学改变，表现为聚集性、粘附性的增高和变形性降低，造成微循环有效面积减少，致使有效灌注压下降［10］。
高血压脑出血通常在出血后20～30min血肿形成，出血逐渐停止，6～7h后血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，这种继发变化造成的损害往往比出血本身更严重。血肿周围脑实质在各种因素影响下，常在出血后6h开始出血坏死。故临床上提出了超早期手术的建议，以求在造成不可逆损害前清除血肿，可使周围脑实质的继发性损害降低到最小程度，无疑对术后的神经功能恢复有重大意义。
2 脑出血继续出血与病情的关系
脑出血后病情恶化取决很多因素，脑出血患者急性期的高死亡率可能与继续出血有关。继续出血使血肿进一步增大，导致临床症状的恶化，甚至死亡。脑出血继续指一次出血不断发展直到停止的过程，是一次性行为［11］。Fujitsu报道［12］107例豆状核出血的患者，再次CT在发病6h以内，20.6%患者有继续出血，Kazui等［13］发现：（1）血肿扩大的发生率在超急性期最高，但也可偶见于发病的6h以后；（2）发病24～48h行第一次CT扫描的患者，一无血肿扩大。近期一些研究表明［9］，继续出血使病情加重的危险性增加5倍。褚晓凡等［14］对50例脑出血患者尸检研究发现，在死亡病例中继续出血约占52%，其中11例血肿增加>20ml。因此认为高血压脑出血继续出血是导致患者死亡的主要因素。如果能在早期对脑出血患者进行手术治疗，防止继续出血，可能会减少死亡率和致残率。
3 脑出血的微创手术
高血压脑出血的手术治疗问题一直存在争议，包括手术时机和手术方法。既往从内科角度往往将保守治疗无效的病人推荐给外科手术治疗，而此时实际上已错过了手术治疗的最佳时机，术后效果当然也难以满意。早期实践得出外科治疗与内科保守治疗的死亡率无明显差别，从而对高血压脑出血的手术治疗产生了争论。
随着CT、MRI的应用，临床上对高血压脑出血的诊断已十分容易，不仅可以早期诊断，而且能够准确掌握出血部位、大小以及出血后血肿及其脑水肿的发展、演变规律。为恰当的选择手术适应证提供了科学依据。手术方法的改进、手术技巧尤其是显微外科技术的应用使高血压脑出血手术适应证不断扩大，手术效果不断提高，手术死亡率明显降低。近年来，多数神经外科医师在探讨高血压脑出血的早期手术问题，甚至有人提出超早期手术，以提高手术疗效。
目前对于手术治疗及其手术指征的认识逐渐一致，即对有手术指征的患者争取尽早（7h内）手术。采取的手术方式很多，如开颅血肿清除术，脑室引流术，血肿穿刺引流术，钻颅血肿碎吸术，“锁孔”入路血肿清除术。其中血肿穿刺引流术，钻颅血肿碎吸术，“锁孔”（Keyhole)入路血肿清除术被称为微创手术，它们的优点是创伤小，时间短。但前两者的缺点是不能彻底清除血肿，滞留在颅内的血块即使用尿激酶也需要较长时间才能全部吸收，不能阻止血肿某些成分对脑组织造成损伤。另外，非直视状态下操作易造成脑损伤和再出血，如遇活动性出血则无法可靠止血而手术失败。
神经外科“锁孔”手术的概念最早由德国Mainz大学的A.Perneczky教授于1999年提出，其宗旨是根据个体解剖及病灶特点，设计手术入路，充分利用有限的空间，避免不必要的结构暴露或破坏，凭借精湛的显微手术基本功，以最小的创伤取得最好的手术疗效［15］。脑出血的“锁孔”手术是根据CT精确定位，通过一个较小皮肤切口和颅骨窗进行颅内手术，免除了传统手术入路中的无效开颅部分，将骨窗缩小至2～3cm，大大减少了开颅手术的创伤，具有切口小、出血少、进入病灶时间短的优点。在显微镜下操作，根据需要灵活转换视角，可窥视血肿腔全貌，既可全部清除血肿又便于止血。国内2002年，王祖炯等报告［16］采用小骨窗微创手术治疗42例高血压基底区脑出血，超早期手术19例，恢复良好率63.2%；早期手术18例，恢复良好率38.8%；延期手术5例，恢复良好率为0。钟志坚等报告［17］经“锁孔”手术治疗43例高血压基底节区脑出血，意识状态1～2级13例无死亡，意识状态3级14例死亡1例，意识状态4级10例死亡2例，意识状态5级16例死亡4例，总死亡率16.3%。郑绍俭等报告［18］采用小骨窗微创手术治疗38例高血压基底节区脑出血，16例超早期手术，恢复良好率75%。2003年，陈坚等报告［19］经“锁孔”手术治疗24例高血压脑壳核区血肿，生活自理和回归社会率达11/13（84.5%）。2006年，刘爱华等报告［20］微创颅内血肿清除术治疗组病死率为14.3%，单纯内科保守治疗对照组病死率为34.3%。术后6个月随访，治疗组生存良好率为80%，对照组生存良好率为52%。总之，早期微创手术治疗高血压脑出血具有创伤小、术野清晰、止血彻底和早期解除脑受压之优点，是值得推荐和提倡的有效治疗方法。
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20 刘爱华，黄玮，谭源福，等.早期微创手术治疗高血压脑出血.中华急诊医学杂志，2006，15（3）：249-250.
作者单位：1 022150 内蒙古牙克石，内蒙古林业总医院神经外科
2 215001 江苏苏州，江苏大学第二附属医院神经外科
(编辑：齐 永)