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主动脉球囊反搏（IABP）是机械辅助循环方法之一,是抢救危重患者的重要方法。广泛应用于心源性休克、难治性心衰、高危心脏手术围术期的支持、顽固的梗死后心绞痛等［1］。我院心内科在多年开展冠脉介入治疗的基础上, 拓宽IABP应用适用证，对危重冠心病患者,重点强调早期IABP的使用。现将使用IABP治疗21例危重冠心病的情况作一总结。
1 资料与方法
1.1 应用指征 (1)ＣＩ<2.2L/m/min;(2)平均动脉压<50mmHg;(3)联合使用两种以上的升压药,而多巴胺剂量>20μg/（kg·min）,(4)不能停止体外循环或停循环后心脏收缩无力;(5)左房压(或肺小动脉嵌入压)>20mmHg,中心静脉压>2kPa(15mmHg),尿量<0.5ml/（kg·h）;(6)严重的心律失常;(7)周围循环不良。
1.2 一般资料 2003年6月～2006年3月我院冠心病监护病房(ＣＣＵ)共使用IABP患者21例。男15例,女6例;年龄30～81岁,平均66.42±15.02岁。入院诊断急性心肌梗死合并泵衰竭或（和）心源性休克16例；陈旧性下壁心梗1例；冠心病，急性左心衰3例；心律失常，III度房室传导阻滞1例。心梗范围:广泛前壁、广泛前壁+下壁、下壁、下壁加右心室、非Q波心肌梗死分别为7例、4例、2例、2例及1例。15例行选择性冠状动脉造影结果显示,左主干或三支病变5例,双支病变8例(前降支加回旋支5例,前降支加右冠3例),单纯前降支2例。
1.3 IABP使用时机 (1)入院时血流动力学不稳定或发生心源性休克,立即在床边或导管室行IABP共14例，待血压及临床症状稳定后即积极行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）8例;(2)溶栓治疗后，血流动力学仍不稳定共3例，其中IABP下行补救PTCA、择期PTCA各1例;(3)冠状动脉造影或（和）PTCA术中、术后出现血流动力学不稳定或心源性休克者,共4例。
1.4 IABP使用方法 采用美国ARROW ，THE ACATTM1型IABP机, 在局麻下用Seldinger’s法经股动脉盲插或在X线下植入球囊导管,使其顶端达锁骨下动脉开口下方2～3cm处(胸骨角水平),肾动脉开口的近端。球囊体积40ml,触发模式:一般用心电图R波触发,快速心律失常时采用气囊近端动脉内的压力曲线触发,反搏频率为1∶2,反搏时间1～7天。监测主动脉内有创血压和平均动脉压。观察治疗前后神志、心率、尿量、中心进静脉压、皮肤、肢端情况及血管活性药物剂量的变化,以及临床转归及并发症。IABP的拔管：一旦患者的心脏指数和平均动脉压升高,循环趋于稳定,休克症状明显好转,即可减少反搏比例和球囊充气量,但1∶3的反搏比例时间不可超过15min。导管拔出前应停机观察3～5min,若患者病情稳定,即可完全抽空气囊内气体。撤出导管后,应按压穿刺部位30～60min,绷带加压包扎。
1.5 统计学处理 资料分析应用SPSS 11.0 软件，计量数据以均数±标准差表示，组间均数比较采用配对资料的t检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 血压、心率、中心静脉压、尿量的改变 使用IABP后14例血压明显提高,12例尿量明显增多,心率明显减慢(P<0.01),中心静脉压降低（P<0.05）见表1。表1 IABP治疗前后自身血压、心率、尿量、中心静脉压比较 （略）
2.2 并发症 21例中无下肢缺血、动脉损伤及动脉栓塞发生。4例穿刺部位肿胀，局部形成血肿。
2.3 临床转归 21例中12例好转出院，9例死亡(病死率42.9%)，死因包括心源性休克(4例),再发梗死(1例),该病人广泛前壁心肌梗死，曾一度好转，再发下壁梗死；PTCA术后并发症失血性休克(1例)；恶性心律失常（1例）；多器官功能衰竭（2例）。死亡病人在IABP的使用时机上,第一类单纯IABP为4例(4/6)， IABP后PTCA为2例（2/8）,第二类为溶栓后IABP下补救PTCA为1例(1/3),第三类2例(2/4)。
3 讨论
危重冠心病是内科住院病人死亡的重要原因之一，尤其并发泵衰竭的急性心肌梗死患者单纯内科药物治疗病死率达65%～97%［2］ 。应用IABP［3］可增加冠状动脉舒张压和缺血心肌的灌注，减少心肌梗死的范围；增加冠状动脉内血流速度；降低左室后负荷，减少室壁张力，心脏指数和平均动脉压升高，肺毛细血管楔压下降。IABP还可提供对顿抑心肌的保护，加速侧支循环的建立，而且可改善患者的血流动力学状态。由于早期的正性肌力药物以及单独使用主动脉球囊反搏（IABP）并不能解决梗死血管的阻塞。没有梗死相关血管的有效再灌注就不能避免大量的细胞死亡以及大面积心肌功能的明显丧失，本组第一类单纯IABP治疗病死率66.7%。溶栓治疗可以降低急性心肌梗死后心源性休克的发生率,而一旦心源性休克已经发生,溶栓治疗的效果则不能令人满意。而对IABP支持下直接经皮冠状动脉(冠脉)成形术（PTCA）可以改善病人的生存率，本组第一类IABP后PTCA治疗病死率仅25%。国外文献报道［4］：IABP对再灌注治疗再通出现的无复流现象时，不能改善相关冠脉血管的血流。对冠状动脉造影或（和）PTCA术中、术后出现冠状动脉血流TIMI1～2级、急性血栓栓塞、血管内膜重度撕裂等引起血流动力学不稳定或心源性休克者作用有限，本组第三类病死率50%。
本治疗组IABP治疗总病死率42.9%，高于相关文献报道。与年龄偏大、入院时病情严重、到院时间比较晚、未能及时实施冠脉再血管化治疗有关。其中2例一度病情好转，1例急性广泛性前壁心肌梗死，IABP支持下PTCA后罪犯血管开通，血流动力学稳定，因上消化道出血，停用抑制血小板聚集药物，再发下壁心肌梗死死亡；另1例广泛前壁加下壁心肌梗死，心源性休克入院，溶栓后，IABP支持下病情平稳，7天后择期PTCA术程顺利，因术后出现穿刺口出血，失血性休克死亡。因此，在IABP支持急性闭塞的血管再通后, 充分地抗凝、抗血小板聚集、防止心脏或其他脏器再梗死的同时，加强凝血功能的监测等措施, 是减少并发症、降低病死率的关键。
【参考文献】
1 Stone GW, Ohman EM, Miller MF, et al. Contemporary utilization and outcomes of intra-aorticballoon counterpulsation in acute myocardial infarction: The Benchmark Registry. J Am Coll Cardiol，2003, 41: 1940-1945.
2 Barron HV , Every NR , Parsons LS , et al. The use of intra - aorticballoon counterpulsa-tion in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction : data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Am Heart J, 2001, 141:933-939.
3 魏好,胡大一,崔亮,等.主动脉内球囊反搏在高危急性心肌梗死患者辅助治疗中的应用.中国介入心脏病学杂志,2000,8(4):180-182.
4 Kiyoaki Maekawa, Kenji Kawamoto, Ryo Yoshioka,et al. Effects of Intraaortic Balloon Pumping on the Angiographic No-Reflow Phenomenon After Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Anterior Myocardial Infarction. Circ J，2006，70:37-43.
作者单位： 510150 广东广州，广州医学院第三附属医院心内科
(编辑：黄 杰)