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腰椎间盘切除术后椎管感染继发脑膜炎是十分少见的严重并发症，我院于2001年7月成功救治1例，现报道如下。
1 病例资料
患者，女，45岁。因慢性腰痛10余年，加重20天入院。入院查体：腰骶部棘旁压痛，有右下肢放散痛。右侧直抬腿40°，加强试验（+），左侧80°。右小腿外侧及足背皮肤感觉减退。跟腱反射减弱。术前诊断：L4、5~S1椎间盘突出，后纵韧带骨化，侧隐窝狭窄。患者入院后于2001年6月19日在硬膜外麻醉下行腰椎间盘摘除术。术中切除L4、5~S1椎间盘，松解神经根出口。术程顺利，放引流管。术后常规抗炎、脱水等对症治疗。患者术后1周出现发热，体温38.9℃，伤口处无红肿及渗出，轻度压痛。查血常规：WBC 13.2×109/L，N 78.2%。因不排除上呼吸道病毒感染给予双黄连静脉注射。用药5天后查血象：WBC 4.1×109/L,N 74%.但体温呈不规则高热，在37.4℃~39.0℃之间。伤口2周拆线，于伤口深部组织穿刺抽出1ml混浊血样液，细菌培养为G+球杆菌。血沉115mm/h，血常规：WBC13.4×109/L，拍胸片及腰椎X线片均未见异常。于2001年7月5日在全麻下行切口扩创，病灶清除术。术中见椎板棘旁有炎性渗出物，其中絮状物混杂，硬膜有小裂口，脑脊液清亮。彻底清创后放置2根引流管冲洗。术后第2天出现头痛，呕吐，颈项强直，克氏征（+）。留取冲洗液培养为产酸克雷伯氏菌。伤口持续冲洗及全身支持治疗，但感染不能控制且头痛症状加重。2001年7月10日第2次手术病灶清除。术中从硬膜破口处置入细管反复用庆大霉素盐水冲洗（500ml+庆大霉素4万u）蛛网膜下腔，至流出脑脊液清亮后用显微缝合线修补硬膜，并以明胶海绵覆盖，局部肌瓣转移覆盖硬膜破口处，封闭死腔。术后放置2根引流管持续冲洗（500ml+庆大霉素8万u）术后清除组织培养为金黄色葡萄球菌。给予敏感药物舒普深及稳可信静脉注射。术后第2天腰穿脑脊液淡黄色，混浊。行蛛网膜下腔庆大霉素盐水冲洗。10天后头痛缓解，颈无抵抗。但体温仍高，出现药物热反应，停药5天后体温正常。神经症状得到控制，经48天综合治疗，脑脊液压力正常，培养阴性，生化及血象均正常。给予躯干石膏固定。痊愈出院。
2 讨论
腰椎间盘突出手术治疗后发生椎管感染并继发脑膜炎是后果严重、致残率高，乃至危及病人生命的严重并发症。本例患者采取伤口穿刺，穿刺液培养为早期诊断提供了依据。同时，积极清创冲洗，合理应用抗生素全身支持治疗起到了重要作用。就本例感染而言，笔者结合文献及本例总结如下:(1)感染原因：①不排除手术无菌操作及消毒不严。②术后引流量不足，术后患者引流液仅约50ml。积血存于伤口内给细菌繁殖创造机会从而致使感染机会增加。③硬膜破裂，本病例术中操作时硬膜破裂，未及时修补是并发脑膜炎的最重要原因。(2)感染的诊断：脊柱术后的感染大部分为深部感染，一般早期症状很难发现。往往发现后已经感染加重延误治疗。若术后3~7天原有症状缓解后出现突然疼痛加重，腰部深压痛且直抬腿受限。有发热及WBC、ESR和C-反应蛋白增高考虑椎管内感染［1］。目前血沉可作为判定术后感染的简易指标，C-反应蛋白亦可作为椎间盘炎早期诊断的重要指标［2］。(3)感染的治疗：如果诊断一旦明确，应及早扩创，引流。采用切口扩创，修复硬膜加以引流并采用蛛网膜下腔持续冲洗从而使药液浓度透过血脑屏障达到峰值。本例细菌培养前后菌种多变不定，多次采取细菌培养和药敏选择敏感抗生素交替使用。待脑脊液清亮，常规、生化、培养均正常后拔管停止冲洗。必要时输入胸腺肽及新鲜血液和血浆蛋白以提高免疫能力及抗感染能力［3］。随访2年患者无异常不适。
【参考文献】
1 范洪武，周跃，秦小东.手术治疗腰椎间盘突出症效果不佳的原因分析及其对策.中华创伤杂志，2005,21（6）：480.
2 龙剑池.手术后腰椎间隙感染的诊断和治疗.临床骨科杂志，2000,3（4）：285-286.
3 贾卫斗.颈后路单开门椎管成型术后并发颅内感染.北京军区、济南军区、沈阳军区骨科学术研讨会论文汇编，2002,71.
作者单位：100026 北京，北京军区总医院东院骨科
(编辑：若 木)