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困难气管插管是指使用间接喉镜下无法顺利完成气管插管的操作，其发生率约为2%～3%。笔者自2003年6月～2006年12月对19例气道气管插管困难者应用纤维支气管镜引导下气管插管成功体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男15例，女4例，年龄27～79岁。强直性脊柱炎颈后仰困难5例，巨大甲状腺肿压迫气管严重移位4例，烧伤后颈颏严重粘连2例，烧伤后口周瘢痕小口畸形1例，小下颌（鸟嘴）1例，下颌关节强直张口困难1例，垂体肿瘤巨舌症2例，寰椎骨折伴不全瘫痪1例，Ⅱ型齿状突骨折1例，极度肥胖症1例。
1.2 麻醉、气管插管操作方法 对于上述病人困难气道插管的病人麻醉以清醒插管为好［1］，实施前尽可能取得患者的配合。以据插管途径的不同，分别予以口咽腔、鼻咽腔部、咽喉部黏膜表面麻醉［2］。分别选用德国产Pentax F1-10P2和日本产Olympus-D光导纤维支气管镜，镜干长60cm，外径3.6mm，俯、仰活动角度均为90°。操作前在镜干外涂上适量的润滑油，纤支镜套插入颈选的气管导管，并伸出气管导管远端3～4cm。依据不同的插管路径，纤支镜进入咽喉腔轻挑会厌窥见声门，将纤支镜轻柔滑入声门下2.0cm，将气管导管沿着纤支镜引导轻柔地滑入声门推入气管。确认气管导管插入气道内深度及位置后加以固定。必要时对气管内分泌物、操作损伤出血吸引清理，以确保气道通畅。
2 结果
插入普通气管导管8例，金属螺纹导管11例。气管导管ID 5.0～8.0。清醒表面麻醉下操作5例，4例一次插管成功，1例二次插管成功。1%丁卡因2.0ml行环甲膜穿刺气管内表面麻醉8例，静注羟基丁酸钠1.25～2.5或咪唑安定3～5mg，芬太尼0.05～0.1mg，保留自主呼吸下操作6例。一次成功11例，二次成功3例，三次成功5例。纤支镜完成气管操作时患者能很好地合作，心率、血压、SpO2均在可承受变化范围。有5例SpO2曾一度下降低于 90%，吸氧SpO2很快达95%以上。后期操作时均用高频呼吸机对准气道进行喷射吸氧，无1例发生SpO2低于95%以下。术后随访全组病人无声音嘶哑等相关并发症。
3 讨论
困难气管插管多见有：颞颌关节强直、颈颏瘢痕挛缩、小下颌、巨舌症、过度肥胖颈短者、颈椎强直性脊柱炎、颈椎活动障碍，上述原因可导致气管插管操作时，张口困难，头颈部不能后仰伸展。颈椎骨折或脱位者按常规方法操作稍有不慎，可能发生颈髓挫伤或截瘫。气道解剖畸形在临床最易忽略，特别是舌咽结构分级Ⅲ类、Ⅳ类和喉头暴露困难Ⅲ级、Ⅳ级［1］，多在麻醉诱导后喉镜置入时，才发现无法暴露声门而感措手不及。尽管临床对困难气管插管用逆行、盲探等多种方法成功文献报告，但操作者除有丰富的经验积累之外，操作较复杂，时间长，且在清醒状态下精神创伤损害较为严重。
在常规气管插管方法遇到困难气管插管时应毫不迟疑地选用纤支镜方法［2］。纤维支气管镜在困难气管插管中应用有较好优势，视野清楚，操作简便，损伤轻微。从本文19例病例经验体会是：（1）术前访视了解病史和体格检查对气道困难插管作出早期估计；（2）气道表面麻醉完善，必要时环甲膜穿刺气管内注射表面麻醉。有人认为4%利多卡因2mg/kg气管内喷雾可达到抑制插管时循环反应的效果［3，4］；（3）在镜干外涂润滑油，可减少镜干与气管导管间的磨擦，减轻导管对气管局部黏膜摩擦造成的损伤，有利气管导管壁之间插入气道。注意镜头不被油迹污染影响视野；（4）纤支镜价格昂贵，操作时动作轻，经口腔者插管时，借助牙垫或喉镜暴露咽喉腔，以防牙齿损伤镜干。张口度小于2.0cm者建议经鼻腔插管避免不必要重复操作和损伤，但需注意鼻腔通畅情况［5］；（5）气管压迫移位明显者使用气管导管套入纤支镜方法操作方法动作要细腻温柔，以防导管切割样损坏纤支镜；（6）对清醒插管反应强烈者适当剂量的麻醉药；使患者处于非清醒状态，更好地配合治疗；（7）为防止操作中低氧血症发生，可用一次性吸痰管插至咽喉腔连接高频呼吸机喷射给氧，或高流量氧吸入。笔者后期操作常规操作无1例SpO2低于95%以下；（8）纤支镜外径3.5mm其吸引管腔很细，利用纤支镜气管内吸痰后每次一定要及时吸引蒸馏水冲洗干净，尤其是边疆气候干燥地区，痰痂干涸阻塞纤支镜吸引管后，难以通畅；（9）用纤支镜气管套法操作前，对气管导管插入深度作出充分的估算；（10）高位颈椎损伤病人要防止加重颈部脊髓损伤和心跳呼吸停止意外发生，操作中禁止病人头部后伸后仰的动作。纤支镜气管插管操作经验认为操作者以病人左侧方便，并有两人以上操作为好。纤支镜使用结束后要及时清洗吸引管腔，并用吸引器持续吸空气至管腔内干燥。
【参考文献】
1 杭燕南，孙大金.当代麻醉与复苏.上海：上海科学技术出版社，1994，163-170.
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5 徐启明，李文硕.临床麻醉学.北京：人民卫生出版社，2000，39-40；44-45.
作者单位： 1 833200 新疆伊犁，哈萨克自治州奎屯医院麻醉科
2 213003 江苏常州，常州市第一人民医院麻醉科（为江苏省第五批援疆卫生干部）
(编辑：石 岚)