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随着人们生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变以及诊断技术的进步，糖尿病患者的人数也在迅速增多。由于糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病，易产生一系列并发症。尤其是病程长的老年患者，当周围神经病变时，肢端反应能力减低或丧失，对致伤源自身反应性下降，防护性差，加之老年人反应迟钝，则更容易受伤。因皮肤血管循环差，愈合再生能力低下，在合并烧伤后创面往往不易愈合。由于代谢改变，对感染的易感性增加，且感染创面容易加深，导致肢体坏死，甚至死亡。我院自从2003～2005年间，收治糖尿病烧伤患者48例，经采用综合治疗的方法均取得了成功。现将情况总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男26例，女22例；年龄48～72岁，平均65.4岁。烧伤部位：面部占10%，双上肢占40%，双下肢占40%，躯干占10%，烧伤面积3%～45%；其中Ⅱ度占80%，Ⅲ度占20%。烧伤原因：热液烫伤20例，蒸汽烫伤16例，低温烫伤8例，化学烧伤4例。烧伤至入院2h～15天不等。糖尿病病程0.5～20年，平均10.2年;入院血糖水平8.6～18.9mmol/L，9例患者受伤前使用胰岛素治疗，其余患者均口服降糖药治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1 全身治疗 （1）控制血糖，对口服降糖药血糖控制不理想的患者均改用双时相低精蛋白锌胰岛素（诺和灵）皮下注射，采用胰岛素治疗者加大胰岛素用量或采用诺和灵皮下注射，使血糖水平严格控制在6mmol/L以下;（2）制定食谱，搭配饮食，增加营养，及时纠正贫血和低蛋白血症，给予热量在30～40kcal/（kg·d），碳水化合物约占总热量的50%～60%，蛋白质占总热量的20%，脂肪占总热量的30%，胃肠营养支持结合静脉营养支持并举，维持血清白蛋白35g/L以上，血红蛋白105g/L以上;（3）提高免疫力，应用维生素A、C、D、E以及间断给予新鲜血;（4）控制创面感染，入院后对无明显感染的创面常规予以广谱抗生素静点，预防性用药，尤其选用对G-菌活性较高的广谱抗生素。对创面已感染或有分泌物的创面，取分泌物做细菌培养及药敏试验，根据细菌种类及对药物的敏感性，选择性使用抗生素静点。同时在创面用药适当选用外用抗生素加强创面湿度及换药，充分引流，清洁创面，控制创面感染;（5）使用活血化瘀药物，改善局部微循环。 治疗中适当使用丹参等活血化瘀药物改善循环，在外用中药中加入当归等中草药成分，改善创面的微循环；（6）定时检查检测病情变化，维护各脏器功能，维持病情稳定。
1.2.2 创面处理 Ⅱ度创面给予锌银霜纱布和胰岛素、抗生素及EGF（上皮细胞生长因子）三联液交替换药（抗生素根据药敏结果选用），每日1次。Ⅲ度创面自愈困难，需手术治疗，确定Ⅲ度创面后要及时手术，在手术前3天要开始使用胰岛素治疗，控制空腹血糖水平，在术前术中术后要注意保持水电解质和酸碱平衡，并要注意防止发生低血糖症，对于肌腱骨骼外露的创面行筋膜皮瓣或轴型皮瓣覆盖。
2 结果
浅Ⅱ度创面在15天内均无瘢痕愈合，深Ⅱ度创面经换药3～5周愈合，平均23天愈合，无并发症发生，Ⅲ度创面行切痂植皮，皮瓣移植均成活。
3 体会
由于烧伤并存糖尿病，尤其烧伤面积偏大时，将加重糖尿病，并可诱发并发症的发生。易继发各种并发症如感染、MODS、急性肾衰、应激性溃疡、心脏病变等。糖尿病恶化及并发症的出现又影响了烧伤的全身治疗及创面的修复，从而造成恶性循环，增加治疗难度。因此，加强血糖管理，应用胰岛素控制血糖是治疗成败的关键。糖尿病患者周围神经病变，外周供血减少，局部抵抗力低，切口易感染，成纤维细胞成熟和胶原合成受抑制，肉芽组织生成减少，但胰岛素可抵消以上作用。同时，严重烧伤后患者出现胰岛素抵抗，患者对葡萄糖的处理能力下降，血糖管理更加困难。笔者的经验是建立两条输液通道，一条通道常规输液，如遇葡萄糖溶液则加胰岛素以葡萄糖（4g）:胰岛素（1u）对抗，另一条通道则输以5%葡萄糖或生理盐水+胰岛素，其中胰岛素以“小剂量胰岛素”即（0.05～0.10）u/（kg·h），效果更佳，根据尿糖、血糖情况调整胰岛素用量，做到胰岛素个体化，并随感染加重或控制，适量增减胰岛素量，糖尿病强化治疗过程中需注意预防低血糖的发生。
补液扩容，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。烧伤后并发酮症或脱水量达体重的10%以上，导致组织低流量可影响胰岛素的治疗效果，需及时纠正脱水。输注库存血时，因含高浓度乳酸和丙酮酸可刺激糖的异生作用，导致血糖水平升高，故需酌情增加胰岛素用量。复苏时使用适量的HSD液（7.5%氯化钠<3ml/kg+中分子右旋糖酐）对复苏有利，可减少输液用量，减少心衰、肺水肿等并发症发生，增强心肌收缩力，纠正低钠血症，且不引起高钠血症，注意因大量补液、胰岛素应用后血液稀释，大量细胞外钾转入细胞内使血清钾降低，引发致命性低钾血症。
创面的彻底清创，应用锌银霜及抗生素、胰岛素EGF（三联液）交替换药，可抑制细菌生长，改善局部组织细胞的能量代谢，加速氨基酸进入细胞及促进蛋白质合成，促进上皮细胞的生长。同时也可抑制脂肪分解，进而加强组织的修复功能。对于Ⅲ度创面及陈旧性肉芽创面采取及时的手术治疗，避免了创面感染加深长期不愈，缩短了病程。
糖尿病患者烧伤后极易创面感染或全身侵袭性感染。感染的防治是整个治疗的一个重要环节。预防感染的前提是有效地控制血糖和合理的创面处理。抗生素是控制血糖缩短病程的必要条件。由于血液中糖浓度增加，促进细菌繁殖，因代谢障碍，细胞能量下降，白细胞吞噬能力下降，免疫抗体产生减少，伴随高血糖、脱水、电解质紊乱、酮症酸中毒等使患者对感染的抵抗力降低，应使用抗生素治疗。病程初期可根据经验选用广谱抗生素，以后根据创面培养和药敏结果选择有效的抗生素。由于糖尿病患者神经血管病变，组织血供少，氧浓度低，有利于厌氧菌的生长，因而在合理使用抗菌药物的同时，需适当加用抗厌氧菌药物如甲硝唑、替硝唑等。
全身治疗稳定病情是基础，糖尿病患者烧伤后，在急性应激的情况下，容易促使代谢紊乱的迅速恶化。因此，不论是哪一类糖尿病人也不论原用哪一类药物，均应按实际情况需要，使用胰岛素及维持好重要脏器的功能，维持水电解质平衡，纠正生化改变，控制感染，因此给予患者全身治疗，维持病情稳定是相当重要的。
作者单位：163001 黑龙江大庆，大庆油田总医院
（编辑：邓 锋）