点击显示 收起
我院骨科于2001年3月～2005年12月采用椎弓根螺钉内固定系统加椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症20例，现对其疗效报告分析如下。
1 临床资料
1.1 本组男12例，女8例；年龄40～65岁，平均48.7岁。病变部位：C4/5 7例；L5/S1 13例。病程1～15年，平均9.2年。滑脱程度按Meyerding法分级，Ⅰ度5例，Ⅱ度12例，Ⅲ度3例。所有病例均有不同程度的腰痛或伴有一侧或双侧下肢麻木、疼痛、间隙性跛行等。12例男性患者中有9例存在不同程度的性功能障碍，女性不明显。
1.2 手术方法 （1）显露与定位：俯卧位，显露病椎棘突、椎板、双侧小关节突和横突。C臂X线监控下，在相应椎弓根部置入4枚椎弓根螺钉。腰椎进钉点为腰椎小关节突外缘纵向切线（垂直线）与水平横突的水平线的交点，螺钉向中线倾斜10°～15°。骶椎进钉点为S1关节突外缘纵向切线与S1关节突下缘水平切线的交点。（2）椎管减压：在两滑脱椎体棘突间切断棘上、棘间韧带，用骨凿在上下两棘突基底凿断棘突，以备重建。去除病椎椎板及肥厚黄韧带，咬除内侧1/2小关节突及神经根管内增生组织，扩大神经根管，显露神经根及椎间盘。（3）复位：椎弓根钉螺纹要深，定位要准确，利用椎弓根钉的提拉与支撑力复位。L5/S1滑脱时，由于上下螺钉距离较近，复位、安装器械较困难，应在相对撑开下安装器械。使用RF-Ⅱ钉、GSS等系统时，当熟练掌握其特点及使用方法。（4）植骨融合；彻底切除椎间盘，凿除滑脱椎间上下软骨板。在髂后上棘分别取2cm×2cm×1.5cm及1.5cm×1.5cm×1cm大小之骨块及少许松质骨，先将少许松质骨填充到椎间隙底部，然后分别将修整好的两块骨块从硬膜囊两侧植入椎间隙；先植入大骨块，后植入小骨块，植骨块后缘低于椎体后缘1～2mm。
将两滑脱椎体间在基底部凿断的棘突用电钻在骨质部钻孔并用10号线穿孔缝合固定，缝合棘上韧带，重建棘突。术后伤口内常规放置引流管24～48h，若硬脊膜损伤应修补。卧床3周后开始腰背肌锻炼，6～8周带腰围下床活动。
1.3 结果 本组20例均获随访，随访时间6个月～4年9个月，平均2年7个月。参照翁习生等［1］的评价标准，将手术后患者的腰痛、下肢疼痛、麻木，间隙性跛行、男性性功能改善，按完全消失、改善、无变化、加重四个等级评价，结果见表1。
表1 20例椎弓根内固定并椎间植骨融合术手疗效评价 （略）
术后X线复查20例，RF-Ⅱ固定滑脱椎体完全复位18例，椎间植骨融合好。1例因复位时器械提拉力不足，复位不理想，椎间植骨融合不好，术后出现椎弓根钉松动，刺激神经根，术后有神经根性刺激痛，下肢间隙性跛行。1年后再入院手术复位内固定，椎间植骨，术后复位理想，下肢疼痛与跛行基本消失。RF-Ⅱ钉一次性手术复位率占94.4%。1例GSS固定者滑脱椎体完全复位。术中硬脊膜破裂2例，进行修补后无脑脊液漏。1例有马尾挫伤，术后出现排便功能障碍，鞍区麻木，经治疗1个月后排便功能恢复正常，鞍区麻木消失。椎弓根内固定，椎间植骨融合见图1、图2。
图1 －图2 略
2 讨论
腰椎滑脱在临床上较多见，1943年Cloward首先设计了后路腰椎间植骨融合术，适用于Ⅰ、Ⅱ度滑脱，效果不佳，易复发。椎弓根内固定技术由Boucher［2］最早提出，经Roy-Camille［3］、louis［4］等进一步研究并设计出器械和内置物，为腰椎滑脱治疗中良好的复位、坚强的内固定提供了坚实的基础，也使广泛可靠的植骨融合成为可能。随着椎弓根内固定技术的出现，扩大了后路腰椎椎体间植骨融合术的手术范围，对Ⅲ度及Ⅲ度以上的滑脱患者治疗也不失为一种良好的方法。随着对腰椎滑脱病因、分类、病理和生物力学的深入研究及新型内固定材料的层出不穷，治疗方法越来越多，日趋合理完善。虽然在腰椎滑脱椎体复位和内固定方法上仍存在分歧，但彻底做侧隐窝、神经根管减压、神经根松解、良好的复位、坚强的内固定及充分可靠的植骨融合等观点，已基本达成共识。
内固定固定滑脱椎体只是暂时的，随着时间的推移，内固定可发生松动、断裂，椎体可再次滑脱。而椎间植骨融合才是防止再次滑脱的关键。采用松质骨加髂骨块椎间植骨，使植骨与上下椎体接触面积大，融合率高。术中重建棘突、棘间和棘上韧带增加了脊椎后柱的稳定性，进一步促进了植骨融合。
【参考文献】
1 翁习生，邱贵兴，状嘉，等.椎弓根内固定技术的远期疗效评价.中华骨科杂志，2001，21（11）：662-665.
2 Boucher HH.A method of spine fusion.J Bone Joint Surg （Br）,1978,60（5）:116-118.
3 Roy Camille R,Saillant G,Mazel C.Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating.Clin Orthop,1986,203:7-17.
4 Louis R.Fusion of the lumbar and sacral spine by internal fixation with screw plates.Clin Orthop,1986,203:18-33.
作者单位： 628000 四川广元，广元市人民医院骨科
（编辑：黄 杰）