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【摘要】 目的 探讨新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）CT诊断价值及对预后的评估。方法 回顾性分析149例新生儿缺氧缺血性脑病的临床资料和CT表现。结果 CT对HIE敏感性高，是首选的影像学检查,其诊断对治疗和预后评估有很高的应用价值。结论 HIE的诊断CT检查是非常必要的诊断证据，同时对判断病情的轻重及预后评估有重要价值。
【关键词】 新生儿缺氧缺血性脑病；计算机X线断层扫描
缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephoparhy，HIE）是围产期新生儿脑损伤的主要疾病，也是引起日后脑瘫、智力低下、发育滞后、癫痫等疾病的主要原因［1,2］。HIE是新生儿的常见病，也是目前新生儿死亡及远期致残的主要原因［3,4］，据国内学者报道HIE占新生儿住院病例的第3位［5,6］。本文就149例HIE患儿进行总结分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 笔者收集2000年9月～2006年12月在我院做CT检查、又重新调阅核实病历取证的149例患儿资料。男95例，女54例；胎龄:<37周11例，37～42周121例，>42周17例;1min Apgar评分:≤3分15例，≤6分98例，>6分21例，评分不详15例。评分＜6分的患儿均有宫内窘迫史或羊水浑浊史。
1.2 临床初步诊断依据 依据李明珠、赵桂臣主编《儿科医师继续教育必读》中的规定：（1）有明确的异常产科病史；（2）有严重的宫内窘迫史；（3）出生时有窒息史；（4）出生12h内出现意识障碍、肌张力改变、原始反射异常、惊厥、脑干症状。
1.3 临床分度与表现 依据王慕逖主编的《儿科学》第5版标准，轻度：主要表现为兴奋激惹，以24h内最明显，持续2～3天即消失。中度：以抑制症状为主，嗜睡、迟钝、哭声弱、肌张力低、原始反射减弱、部分患儿有颅内高压和惊厥。重度：以昏迷为主，不哭、也不会吸乳、肌张力消失、原始反射消失、多数患儿有颅内压增高和频繁惊厥、半数患儿出现脑干症状及心肌缺血症状。
1.4 临床分组 本组病例中绝大多数患儿都是直接由产科转入儿科，只有2例是在家由接生员接生后1～3天家属发现患儿不会吃奶、反应迟钝而就医。就诊后经1名副主任医师或2名主治医师认可而分组。本组病例149例中临床轻度45例，临床中度80例，临床重度24例。
1.5 检查方法 使用设备：SOMATOM Balance螺旋CT；扫描条件：110kV，110mAs，矩阵512×512，窗宽85～88HU，窗位30～33，层厚8mm，层距8mm；初次CT检查时间，最早出生3h，最迟28天，平均7天，68例进行1～4次CT追踪复查，全部为平扫，部分患儿给予镇静剂。
1.6 CT诊断标准与分度 依据李松年主编《现代全身CT诊断学》标准，轻度：不超过两个脑叶的脑白质内散在分布、局限性边界清晰低密度区，大多以额叶最为常见，无占位表现，脑室、脑池、脑沟基本正常，极少数有颅内出血，以蛛网膜下腔为主；中度低密度区范围超过两个脑叶脑白质，但不累及全部大脑半球，灰白质界限模糊，脑池、脑沟受压，部分病例有颅内出血；重度：两侧大脑半球广泛性低密度区，灰白质界限消失，脑室受压，有颅内出血、脑白质低密度影，CT值≤18HU。
1.7 CT表现 本组病例中，初次CT检查未见异常10例（6.71%），轻度改变29例（19.46%），中度改变例87（58.39%），重度改变23例（15.43%），这与临床分组没有明显的差异。脑室狭小15例（10.07%），颅内出血30例（20.13%）。2次或3次（最多1例4次）以上CT复查68例（45.64%）。
2 讨论
2.1 临床分析 本组病例表现差异较大，轻者仅表现为激惹、呕吐，重者则抽搐、昏迷。最常见为前囟饱满、激惹、呕吐、哭声单调、肌张力改变等表现。因此，遇到围产期缺氧的新生儿出现上述表现时，即应考虑HIE。本组21例患儿出生时1min Apgar评分＞6分，而有轻微宫内窘迫，经观察有上述神经系统表现，后经CT证实均为HIE。因此，不能片面地认为评分正常或没有抽搐即不会出现HIE，而应以全面的病史，包括妊娠史、分娩史、出生后情况做综合分析，特别是CT基本普及的当今应进行CT检查。
2.2 病因 HIE主要见于有严重窒息的足月新生儿,有时出生时无窒息,但有宫内窘迫史、或患有严重的呼吸系统疾病（如肺透明膜病、胎粪吸入综合征或反复呼吸暂停等），心跳骤停或严重心动过缓、心力衰竭等；此外，凡是引起新生儿窒息的原因都可导致HIE。有人统计引起HIE的原因50%为产前缺氧，40%为产时缺氧，仅10%为生后缺氧所致。
2.3 发病机制 脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部都由葡萄糖氧化而来，因此耗氧量极高。新生儿脑的代谢旺盛，脑的能量占全身氧能量的一半以上，但脑内糖原很少，而葡萄糖及氧全靠血液供给。而脑在缺氧情况下糖酵解增加3～10倍，细胞内酸中毒发展快且严重。缺氧造成血流改变、脑组织生化代谢改变、神经病理学改变，致使脑血管的自动调节功能下降-脑细胞水肿、血管内皮细胞变性-血管腔变窄，甚至闭塞-缺血-梗死、脑水肿；大脑皮质矢状旁区及其下面的脑白质最易受损；脑组织低灌注转到再灌注-血脑屏障破坏、脑水肿加重；静脉受阻-静脉压升高-血管破裂-出血；同时选择易损性又使丘脑、脑干、小脑等部位得到保护；因此出现大脑质层脑水肿，基底节区、丘脑腹外侧等处梗死、出血，蛛网膜下腔、脑室内出血。
2.4 CT的诊断与分析
2.4.1 HIE病理变化 包括脑水肿、脑组织坏死和颅内出血。这些病理改变可由CT扫描证实［2，3］。若临床症状受药物或其他病理因素（败血症）影响难于做出判断时，CT检查对判断病情轻重和临床严重程度的划分则有较重要的价值。本组有18例（12.08%）表现为抑郁症状、嗜睡、不哭、不动的患儿，经CT检查证实为颅内出血。新生儿意识障碍程度不易区分，容易受主观因素影响，对有缺氧史的患儿宜早做CT检查，以免延误病情。
2.4.2 复查CT资料和简单复诊资料 本组149例中，有68例（45.64%）取得初次脑CT，未见异常的有10例，均于2～3天进行CT复查，发现全部有轻度的脑水肿并确诊,得到及时治疗后痊愈出院，6～20个月后10例CT复查脑发育全部正常。初次脑CT示中度改变87例中的42例治疗后6～20个月CT复查，29例正常，有11例轻微脑萎缩，2例脑软化灶合并轻微脑萎缩。初次脑CT示重度改变的23例治疗后2例死亡（1例家属放弃治疗后死亡）；16例6～24个月复查，9例正常，其余7例均发现有不同程度的脑软化灶、脑积水和脑萎缩。68例治疗后复查有48例（70.59%）正常（轻度10例全部，中度42例中29例，重度16例中9例）。显示CT分度越重预后越差（P＞0.5）。
2.4.3 复查后确诊病例 本组有10例（6.71%）初次CT检查无异常，2～3天复查后确诊,可能是检查时间过早，由于病变的进展，不同阶段临床表现和CT表现会不同。检查时间过早，脑组织含水量高，同时HIE的神经系统症状有一个逐渐进展的过程，于72h达到最重。因此，HIE患儿CT检查最佳时间最好选择在生后24h～7天内进行，过早、过晚都会影响CT的诊断与分度，不能客观反映缺血缺氧的脑损害程度，甚至误诊。颅内出血最容易被CT发现，本组30例患者的CT扫描结果也证实了这一点。颅内出血以单纯蛛网膜下腔出血多见，有19例（63.33%）;硬膜下出血次之，有6例（20.00%）;其余5例（16.67%）既有蛛网膜下腔出血又有脑实质内出血或脑室内出血。本组尚发现先天畸形（脑室狭小）有13例（8.72%）。
2.4.4 HIE的CT诊断与鉴别诊断 CT检查可明确脑水肿部位和范围，评定是否合并颅内出血和出血类型，动态系列检查能较全面反映疾病的发展过程和进行准确的预后评估。从发病机制上可以看出，当轻度缺氧时，对缺氧最敏感的侧脑室旁白质，尤其是双侧侧脑室前角外上方最先发生对称性低密度，而此时大脑灰质密度无明显变化，CT表现为轻度。随着缺血缺氧时间的延长，在上述区域引起血管源性水肿，且水肿主要沿白质纤维扩散，使各叶脑白质广泛低密度，灰白质分界不清，CT表现为中度。当缺血缺氧更为严重时，大脑灰质也发生水肿，广泛脑组织肿胀，甚至颅内压增高，脑室变窄，颅缝增宽，有时并发出血，CT分度即为重度。值得注意的是在正常新生儿可存在对称性生理性低密度区，如足月儿的额枕部和早产儿的枕部，这与其脑的发育不全有关。在本组病例中已排除此种生理性改变。对HIE对前角周围低密度灶，应与脑积水因脑积液外渗引起的额角低密度鉴别，前者脑室正常或缩小，后者脑室往往扩大。新生儿特别是早产儿脑室周围室管膜生发层对缺氧敏感，容易引起脑室及蛛网膜下腔出血，后者多位于后纵裂池后部，应与后纵裂池宽度（平均5mm，最大不超过7～8mm）以及有无脑池铸型高密度灶和血窦本身鉴别。
2.4.5 CT诊断和临床分度相关性的影响因素 据文献报道［3］与本组149例HIE的CT片读片分析认为:影响CT与临床分度相关性的可能因素有:（1）是否为早产儿。早产儿髓鞘发育不完善，正常脑白质的CT值亦偏低，易将正常误诊为轻度HIE。本组病例均为足月儿。（2）与临床治疗有关。HIE患儿治疗的关键在于缺血缺氧程度的改善，如果早期使用脱水剂、吸氧和改善微循环，可使脑部缺血缺氧状态及时得到改善。因此，在本组病例中临床HIE轻度的病例有10例CT检查正常，临床HIE重度的24例CT检查时少了1例，而HIE为中度的CT检查增加了7例。反之，若治疗不及时或治疗不当，CT检查轻、中、重度的病例就会增加。（3）CT检查时间。根据HIE的病理基础，通常生后24～72h以脑水肿为主，如果检查脑实质损害和脑室内出血，则以生后4～10天为宜。本组临床HIE轻度于生后1～2周内检查，而中重度者于生后24～48h内检查。从而尽量避免因检查时间过早引起的假阴性率。（4）CT值标准。目前CT值的标准各家报道不一，有的定为20HU，有的为16HU ，本组病例CT值标准以18HU作为参考。（5）CT扫描技术和设备。扫描参数过高会造成低密度区的假阳性率，窗宽窗位调节不当亦会增加假阳性率。根据文献本组病例采用上述的扫描参数和窗宽窗位进行检查。另外，不同的厂家生产的不同机型也会存在一定的误差，当然CT操作者的技术、经验也是不可忽视的因素。
2.4.6 HIE的CT表现及其对预后的评估 HIE的CT的主要表现是脑水肿、颅内出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血），早期CT就可明确诊断。轻度病例治疗后复查全部病例CT表现正常。中度病例复查大部分病例CT表现正常，部分病例出现单纯脑沟加深、脑萎缩或脑软化。重度病例预后较差，本组2例死亡,7例发生脑弥漫性萎缩、脑积水。本组轻、中度病例大部分预后较好，占80%，重度者预后较差。CT分度与临床相关性好（P<0.05）。
综上所述，CT诊断HIE的价值:（1）CT是诊断新生儿HIE既方便、经济又可靠的方法，从而大大降低本病的病死率，减少、减轻后遗症的发生，笔者认为临床拟诊HIE的患儿应视头部CT检查为常规检查;（2）可鉴别单纯性脑水肿或伴有颅内出血、脑实质坏死及脑积水，反映脑的损伤程度;（3）对有颅内出血的患儿，CT检查可明确显示出血的类型、位置、形态、大小范围、出血量和对周围脑组织的压迫情况;（4）可提示病程处于急性期、吸收囊变期或瘢痕期;（5）可反映大脑的先天畸形;（6）根据CT表现，如脑实质改变、颅内出血等作为临床判断病情程度与预后的依据，能对新生儿HIE的治疗做出预后评估。（7）CT对脑水肿早期不敏感，生后24h内的HIE的患儿尚不宜做CT检查。
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作者单位：256500 山东博兴，博兴县人民医院