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【摘要】 目的 对发生丙型肝炎病毒（HCV）感染的献血者进行多项指标的动态变化观察，评估疾病进程和预后。方法 选择四川省某县于1993年10月HCV抗体由阴性转为阳性的献血者，定期抽取血液标本进行HCV-RNA、HCV抗体和ALT检测，观察这些指标的动态变化，并进行体检、肝组织检查和其他检查。结果 26名观察对象（即受试者）在12年中抽取血液标本18次，共400余份标本，按HCV-RNA出现频率和持续期分组，可分为轻重两组。第1组7名，血清（血浆）HCV-RNA阳性率较低，为41.6％（47/113）；血清ALT异常率为14.4％（16/111）；肝组织病理检查4例，分级（G）分期（S）为“G1S0”2例，“G1S1”2例。第2组19名，血清（血浆）HCV-RNA阳性率较高，多持续阳性，阳性率为88.2％（276/313）；血清ALT异常率50.3％（159/316）；肝组织病理检查6例，分级分期为“G2S2”2例，“G2S1”4例。两组26名受试者一般健康状况尚佳，肝脾B超检查结果，部分有实质回声增强和肝脾轻度肿大。结论 被追踪观察12年的26名HCV感染的献血者均已发展为轻度慢性丙型肝炎，其中7名HCV感染者疾病已处于恢复阶段，19名HCV感染者疾病可能有发展趋势，建议对后者适当治疗。
【关键词】 丙型肝炎病毒（HCV）;感染;HCV-RNA;抗-HCV;ALT;献血者
Dynamic changes of multi-marker in HCV-infected blood donors──follow-up observation on 26 subjects for 12 years
JI Yang， JIA Gui-fang， LIU Fu-rong，et al.Institute of Blood Transfusion， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Chengdu 610081， China
【Abstract】 Objective To follow-up the dynamic changes of multi-marker and prognosis of blood donors infected with HCV.Methods To collect blood specimens from HCV-infected subjects periodically， observe the dynamic changes of serum （plasma） HCV-RNA， anti-HCV and ALT. And to perform liver biopsies， physical examination and others. Results In 12 years， more than 400 serial samples were collected and analyzed from 26 blood donors infected with HCV and liver biopsy was performed in 10 voluntary subjects. According to the positive rates and sustained period of HCV-RNA in blood samples in 12 years， the results were divided to be two groups. In first group （7 subjects）， the positive rate of HCV-RNA was low， 41.6% （47/113）; the abnormal rate of serum ALT was 14.4%（16/111）， and the liver biopsies of 4 subjects showed 2 cases were G1S0， and 2 cases were G1S1 according to the national standard. In second group （19 subjects）， the positive rates HCV-RNA was high， 88.2% （276/313）， the abnormal rates of serum ALT was 50.3% （159/316）， and the liver biopsies of 6 subjects showed 4 cases were G2S1， and 2 cases were G2S2. The 26 subjects of the two groups were in good health in the passed 12 years. A part of subjects were detected to be hepatomegaly and sponomegaly by B-ultrasonographic detection and physical examination.Conclusion The 26 HCV-infected subjects were diagnosed as mild chronic hepatitis C， and among these subjects， 7 persons in the first group were in HCV-infected convalence period， and 19 persons in HCV-infected in the second group might be in progress period.
【Key words】 HCV; infection; HCV-RNA;anti-HCV;alanine aminotransferase（ALT）; blood donor
丙型肝炎病毒（HCV）感染后易发生慢性化，超过80％的HCV感染者发展为慢性HCV携带者或慢性肝炎［1，2］。在20世纪90年代初，由于不规范采血致使我国不少地区单采血浆献血者发生大范围的丙型肝炎病毒感染传播［2］。关于这些感染者未来的健康状况、疾病进程及预后如何，是人们十分关心的问题。本研究组在美国CMB基金支持下，于1993年10月选择了30名血清HCV抗体刚由阴性转为阳性的单采血浆献血者（供血浆者），进行了长期多项指标的动态变化观察，并进行了肝组织检查和体格检查，至今已愈12年，部分资料已作报道［3～6］。现将具有较完整的前瞻性追踪观察资料的26名HCV感染的献血追踪观察结果报道于下。
1 材料与方法
1.1 观察对象（受试者） 选择四川省某县于1993年10月HCV抗体（抗-HCV）由阴转阳的单采血浆献血者（供血浆者），定期抽取血样检测。1993年10月～2006年1月的12年中，共抽血样18次，计400余份标本。
1.2 检查项目与方法 （1）血清（血浆）HCV－RNA：用套式PCR试剂，或荧光定量PCR试剂检测，病毒定量1×103cops/ml以上判HCV-RNA阳性。（2）抗-HCV。ELISA法用上海科华公司试剂检测，被选择的观察对象首次检测均为ELISA抗-HCV阳性；RIBA法：用美国Chiron公司重组免疫印迹试剂（RIBA），1997年前用Chiron公司第2代RIBA试剂（RIBA-2），1998年后用第3代RIBA试剂（RIBA-3）（包括Chiron公司与新加坡Genelabs公司试剂），判定结果按试剂盒说明书要求。（3）血清ALT：用上海迈克公司赖氏法试剂。血清ALT正常参考值为≤25u。
2 结果
2.1 26名感染者12年中HCV-RNA、抗-HCV和ALT检测结果 26名发生HCV感染的献血者在12年中血样HCV抗体大多呈现持续阳性（除2号外），阳性率分别为97.2％（ELISA）和92.9％（RIBA）。HCV-RNA大多为阳性，阳性率为75.8％。ALT异常率为39.3％。见表1。表1 26名HCV感染的献血者12年中血液HCV-RNA、抗-HCV和ALT检测情况
2.2 血清（血浆）HCV－RNA 12年中波动情况 依据血清（血浆）HCV－RNA 波动情况，将26名受试者分为2组。第1组7名受试者血清（血浆）HCV-RNA经常呈间隙性阴性；第2组19名受试者血清（血浆）HCV－RNA多为持续性阳性。见表2、表3。两组HCV-RNA阳性率有明显差异（41.6％： 88.2％，P<0.005）。
2.3 两组HCV感染的献血者12年中血清HCV抗体波动情况。见表4、表5。表2 第1组7名HCV感染者HCV-RNA检测结果波动情况注：* HCV-RNA阳性率为41.6％（47/113）表3 19名HCV感染者HCV-RNA检测结果波动情况注：* HCV－RNA阳性率为88.2％（276/313）表4 第1组7名HCV感染者12年中RIBA法抗-HCV检测结果注：* RIBA法检测抗-HCV阳性率75.2％（85/113），RIBA法结果不确定者（±）不作为阳性统计在内表5 第2组19名HCV感染者12年中RIBA法抗-HCV检测结果*注：* RIBA法检测抗-HCV阳性率为99.4％（307/309）分析：表4和表5结果比较表明，用RIBA法（确证试验）检测，第1组抗-HCV阳性率（75.2％）低于第2组（99.4％）（P<0.005）。
2.4 两组HCV感染的献血者血样HCV-RNA、抗-HCV和ALT检测结果对比 见表6。 表6 两组感染者12年中3项指标检测结果分析：第1组同第2组比较HCV-RNA阳性率、HCV抗体阳性率和ALT异常率均有明显差异（Ｐ<0.005）。
2.5 HCV感染者HCV-RNA、HCV抗体检测结果和肝组织病理改变的关系 见表7。表7 26名HCV感染者三项感染指标检测结果的对比情况注：符号“－”为阴性，“+”为阳性，ID为结果“不确定”。PCR检测HCV-RNA<1×103cops/ml为阴性
于2006年1月对26名HCV感染的献血者血样进行了HCV－RNA（定量定性）和抗-HCV（RIBA法与ELISA法）检测，结果发现第1组7人RIBA法检测为“不确定”（ID）的6份结果，再做ELISA检测均为“阳性”，HCV-RNA定量均小于可测最低限（定性为阴性），说明ELISA法检测的这6份结果可能为“假阳性”。RIBA法检测为抗-HCV“阴性”、“不确定”和弱阳性的7份结果全为HCV-RNA阴性，且其中4人肝组织检查病变均很轻，均为G1级，纤维化程度为S0～S1期，提示这7人可能处于HCV感染恢复阶段。第2组19人抗-HCV（RIBA法与ELISA法检测）和HCV-RNA（定量、定性）均为阳性，其中6人肝组织活检均为G2级，纤维化程度为S1～S2期，提示这19人可能均处于HCV感染进展阶段。
2.6 10名HCV感染的献血者肝组织病理检查结果 10名HCV感染的献血者自愿做肝穿检查，根据肝组织炎症活动度和纤维化程度进行分级和分期［7］，结果见表8和图1。10名HCV感染的献血者在感染10年后肝组织病理诊断情况是：G1级4例，G2级6例；纤维化程度是S0期2例，S1期6例，S2期2例。均诊断为轻度慢性丙型肝炎。表8 10名HCV感染者感染10年后所组织病理检查结果
2.7 感染后10年出凝血时间和凝血酶原时间 对10名HCV感染者10年后检测其出、凝血时间和凝血酶原时间，结果均在正常范围内。见表9。 表9 献血者HCV感染10年后的出血时间、凝血时间
2.8 体格检查情况 26名HCV感染的献血者经12年追踪调查，均自述一般健康状况尚佳，能坚持正常生活与劳动。经多次血样检测，血清HBsAg和抗-HIV均阴性。近两年中发现有2人（No.28和No.4）梅毒试验转为阳性（RPR与ELISA法），其余24名梅毒试验均阴性。肝脾B超检查发现6人肝实质回声增强，少数肝脾肿大，但均无其他明显症状。
3 讨论
丙型肝炎病毒感染后易发展为慢性HCV感染或慢性丙型肝炎，从本研究组12年追踪观察资料可以得到证实。根据2000年9月西安会议制订的《病毒性肝炎防治方案》中的“病毒性肝炎诊断标准”，从本组26名HCV感染的献血者HCV-RNA、抗-HCV、肝组织活检、ALT等项检测情况来看，均可诊断为慢性轻度丙型肝炎。
HCV-RNA的动态变化趋势是预测HCV感染进程的重要指标。根据最后一次HCV-RNA检测结果和在12年中HCV-RNA长期的波动情况，将观察对象分为2组，第1组7例血样HCV-RNA检测为阳性的频率低，ALT异常率低，肝组织病变也较轻。第2组19例血样HCV-RNA检测为阳性的频率高，ALT异常率高，肝组织病变也较重。两组病情比较，第1组感染者7人可能处于恢复阶段，第2组感染者19人疾病可能有发展趋势。所以HCV-RNA的动态变化有助于了解HCV感染的疾病进程和预后，从而也可为进一步为制定治疗措施提供科学依据。本结果同Nalpas等人研究结果基本类似［8］。
本研究发现HCV-RNA结果和抗-HCV结果有很好的相关性（见表1）。RIBA法检测为抗-HCV“不确定”的结果同PCR法测定的HCV-RNA阴性结果有明显相关性（见表7）。RIBA法测定的抗-HCV阳性结果同PCR测定的HCV-RNA阳性结果符合率很高（见表1、表7），所以RIBA试剂测定为阳性时可以确定为HCV感染。本组的这一结果同Follett等人的报道基本相似［9］。
关于HCV-RNA和抗-HCV的关系。HCV-RNA这一指标当今被公认为诊断HCV感染的金标准，因为其敏感性与特异性都很高。从本研究结果看，HCV-RNA检测尚不能代替抗-HCV检测，HCV-RNA在HCV感染的自然史中，经常有波动，常呈现间歇性阳性，而且HCV-RNA测定也有灵敏度及引物特异性的限制。抗-HCV可在血液中长期稳定存在，它是免疫反应的标志，也是HCV感染的标志，HCV-RNA阴性而同时抗-HCV阳性（RIBA法）的血液仍可能具有传染性，不能认为是假阳性，这一点已从肝组织检查结果得到印证。当然，如果抗-HCV ELISA检测为阳性而RIBA检测为阴性的结果可以判定ELISA结果为假阳性，因两法同为HCV抗体检测方法，RIBA法是ELISA的补充试验或确证试验。
关于丙型肝炎的防治。丙型肝炎传播的途径同乙型肝炎类似，但丙型肝炎更易通过血液传播，因此加强献血者血液的检测非常重要。根据文献报告［2］，上世纪90年代初是我国献血者中丙型肝炎传播的高峰期，单采血浆献血者中抗-HCV阳性率达24.4％（1942 / 7971），后经过国家加强对献血队伍的整顿、采用机器采浆和加强血液检测等措施，排除以往HCV抗体阳性献血者，使献血者中HCV感染传播迅速得到控制。现在的问题是如何对以往发生的HCV感染者进行治疗。我国《丙型肝炎防治指南》［10］已经出台，可供参考。丙型肝炎治疗有效的药物有多种，建议首先对血液长期HCV-RNA阳性和ALT异常或肝组织有严重病变的献血者进行适当抗病毒治疗，以防止慢性HCV感染的进一步发展。
（本文图片见附页1）
（致谢：本研究工作得到四川省人民医院杜琼、饶绍琴和徐钢医师，四川省什邡市人民医院杨翠和倪声全医师，什邡市血站彭登厚、刘家清和胡力医师，广东省汕头市中心血站庄文等人的大力支持，特此致谢！）
【参考文献】
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8 Nalpas B， Romeo R， Thiers SPV， et al. Serum hepatitis C virus （HCV） RNA： a reliable tool for evaluating HCV-related liver diseases in anti-HCV positivle blood donors with persistently normal alanine aminotransferase values. Transfusion,1995, 35（9）： 750.
9 杨成民，李家增，季阳. 基础输血学. 北京: 中国科学技术出版社, 2001, 419-423.
10 中华医学全肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南.中华传染病杂志, 2004, 22（2）：131-136.
作者单位：610081 四川成都，中国医学科学院、中国协和医科大学输血研究所