点击显示 收起
近年来儿童用药安全越来越受到重视，综合性医院非儿科专业的临床医生也经常会接触到一些儿童患者。儿童，作为一个特殊的群体，他们处在不断生长发育过程中，身体各方面的器官和生理功能尚未发育成熟，在药物的应用方面与成人有着很大的区别，即使是不同的年龄阶段的儿童，对药物的反应也不尽相同。因此，作为临床医生应熟悉儿童不同发育时期的解剖生理特点以及对药物的特殊反应，合理选择药物，特别是非儿科专业的临床医生在诊治儿童患者时更应注意，保证药物治疗的安全与合理。
1 儿童生理与用药特点
儿科诊治的对象涉及胎儿、新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、学龄儿童及青春期儿童。
1.1 胎儿期用药特点 胎儿不能成为直接的用药者，但很多药物能够通过胎盘屏障，由于大部分药物自身的性质和胎儿生理及代谢功能不健全等诸多因素，致使胎儿中毒或致畸，20世纪60年代初发生的反应停事件令人怵目惊心。迄今，对妊娠期绝对安全的药物还很少，因此应尽量减少妊娠期用药，杜绝滥用，必要时应在医生指导下谨慎使用〖1〗。〖STHZ〗
1.2 新生儿、婴幼儿期用药特点 胎儿娩出后28天内为新生儿期，生后1个月～1周岁为婴儿期，2～3岁为幼儿期。此时的小儿正处于生理和代谢过程迅速变化的阶段，其生理特点是体格生长显著加快，各器官功能渐趋完善。由于该时期生长发育迅速，特别要密切注意药物通过不同机制影响儿童的正常生长发育。婴幼儿对药物的毒性或过敏反应不一，可以是明显，也可以是不明显的。因此，要警惕药物对中枢神经系统的毒性。例如氨基糖苷类对婴幼儿很难反映出药物早期中毒的指征，一旦听神经受损，多成聋哑，造成终身残疾。这一时期主要是哺乳期，也要注意药物通过乳汁进入婴幼儿体内产生的后果。
婴幼儿的给药途径仍以静脉滴注为优，它可直接获得较高的血药浓度，便于控制病情。肌肉、皮下注射因局部血液循环不足，易造成吸收不完全〖1〗。婴幼儿的另一特点是呼吸道狭窄，炎症时黏膜肿胀，渗出物较多，故治疗呼吸道感染时，应以祛痰为主，保持呼吸道通畅有利于疾病恢复。在选用止咳药时，不主张使用中枢性镇咳药，以防气道阻塞，喘憋加重。婴幼儿腹泻不宜过早使用止泻剂，以免使肠道毒素吸收增加，而加重全身中毒症状。在便秘时应以调整饮食为主，多吃些水果、蔬菜、B族维生素、蜂蜜等，不宜轻易使用缓泻剂，更不能使用峻泻剂，否则会导致腹泻，影响婴幼儿健康。
吗啡、哌替啶等麻醉药品对婴幼儿能引起呼吸抑制等中毒现象，不宜使用。气道解痉药氨茶碱虽不属兴奋药，但在婴幼儿可表现兴奋神经的毒性，且治疗指数小，剂量稍偏大即可呈毒性作用，应严格掌握治疗剂量〖1,2〗。〖STHZ〗1.3 儿童期用药特点 儿童期包括学龄前儿童和学龄儿童，年龄从3～12岁。此时的儿童随着体内内分泌的改变，发育速度加快，第二性征开始出现，进入青春发育早期，因此对影响神经、骨骼发育和内分泌的药物特别敏感。如长期服用中枢神经抑制剂可造成中枢神经及智力的损害；长期服用类固醇皮质激素可造成骨质疏松，影响儿童的生长；喹诺酮类药物动物实验表明，可影响幼狗软骨的发育，虽在人类尚无实验证明，但可引起关节肿痛，故在儿童中不主张使用。在这一时期，还需注意药物是否会对儿童听力、注意力、营养吸收等造成影响。
儿童期体内虽然有成熟的酶系统可以进行药物代谢，但某些药物对具有特异质的儿童可产生严重的特异质反应，我院就曾经遇到破伤风皮试阴性的婴儿，注射破伤风后发生过敏性休克而死亡的病例。故必须熟悉使用方法及注意点，以便采取必要的防范措施。
2 合理选择儿童用药
由于儿童处于生长发育的特殊时期，在选择药物治疗时，除考虑药物的治疗效果外，还应密切注意药物可能带来的副作用或不良反应。
2.1 药物的疗效 严格掌握药物的适应证，在实际工作中不但要掌握每一类药物的共同适应证，也要掌握各个药物的具体适应证，不能凭广告选药，药物的疗效并不与药物的价格成正比的，所以不要去迷信贵重药品、进口药品。儿科用药必须在保证疗效和安全的情况下合理用药。
2.2 药物不良反应 药物一方面有治疗疾病的功效，另一方面也存在不同程度的副作用，甚至是毒性。因此在儿童，对具有相同作用范围的药物，尽量选择不良反应小的药物；对毒、麻、精神类药品要谨慎应用。如止咳药物除非剧烈咳嗽外，一般不选用可待因；喹诺酮类抗生素可能影响小儿骨骼发育需慎用或不用；治疗细菌性痢疾避免使用氯霉素，多采用黄连素或氨苄青霉素等。最近，笔者在门诊遇到1例患儿，年龄仅1岁，因为发热、腹泻，家长带孩子到居住地附近的私人诊所就诊，输液过程中患儿出现了严重的不适，家长将患儿急送本院治疗，此时的孩子脸色苍白、大汗淋漓、神志模糊，心电图检查提示：室性心动过速。这是临床非常严重的一种心律失常，死亡率很高，经过积极抢救，总算是脱离了危险，保住了幼小的生命。在事后询问病史时，才发现孩子可能是输液量过多、过快，再加用了超过正常剂量2～3倍的氯霉素和庆大霉素药物所致，由于氨基糖苷类药物的耳、肾毒性，患儿以后是否会出现其他的并发症还很难预测。所以，在临床上这类药物一般不用于婴幼儿患者，而类似的情况在门诊经常见到，有的甚至导致孩子死亡。氨基糖苷类药物中链霉素、卡那霉素等可引起神经性耳聋；某些磺胺类药物可引起结晶尿、血尿；长期使用广谱抗生素会引起严重的二重感染，出现霉菌感染、呼吸道炎症和葡萄球菌肠炎。临床医生在给儿童选择用药时，必须考虑到这些不良反应，以获得理想疗效并且安全的用药。
2.3 避免滥用药物 避免小病大治，无病也治疗的习惯。一些人误以为营养药和维生素没有副作用，对小儿的生长发育一定有帮助，所以长期给孩子使用这类药物。维生素类药物，尤其是脂溶性维生素，用量过大或过久可能造成体内蓄积而中毒。维生素A、D，过量摄入会引起厌食、发热、烦躁、哭闹、肝肿大及肾脏损害；维生素C用处虽多，但大量服用会引起腹痛、腹泻等症状，并有可能出现药物中毒。还有些医生和家长为了让孩子长高，不经过检查，随便给孩子用些长高药物和钙片，这种盲目性有可能给孩子带来不良的后果。我院就曾经接诊过因为滥用增高药物而导致严重的免疫溶血性贫血的病例〖3〗。〖BT1〗3 小儿用药的计算方法
3.1 按体重计算 这是儿科常用的计算方法，即算出每日或每次的用药剂量：每日（次）剂量=患儿体重（千克）×每日（次）每千克体重所需药量。儿童体重体重计算公式：生后1～6个月的体重等于：〖出生时体重（g）+月龄×700〗g；生后7～12月的体重等于：（6000+月龄×250）g；2岁以后的体重等于：〖（年龄×2）+8〗kg。年长儿童按体重计算已超出成人量的话，则按成人量用〖3〗。〖STHZ〗3.2 按体表面积计算 此种方法比按年龄、体重计算更为准确，临床化疗药物的计算常以体表面积公式计算。小儿体表面积计算公式为：30kg以下，体表面积（m2）=体重（kg）×0.035+0.1；30kg以上，体表面积（m2）=〖体重（千克）-30〗×0.02+1.05。
3.3 按年龄计算 见表1。
3.4 以成人剂量折算 儿童剂量=成人剂量×儿童体重（kg）/50。用上述任何方法计算用药剂量，还必须与病儿具体情况相结合，要注意儿童的生理特点，如新生儿或小婴儿肾功能发育还不完善，一般药物剂量宜偏小，但对新生儿耐受性较强的药物如苯巴比妥，则可适量增大用量；另外，儿童对强心苷、阿托品等耐受性较大，对吗啡、乙醚等较敏感，实际用药时应考虑酌情加减。须通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药物或青霉素也需较大剂量〖3〗绺萍潦遣荒苡肫渌澄锘煸谝黄鸱玫模缬肱Ｄ獭⒍菇⒐⒉酥⒚滋赖韧崾垢萍恋奈绽孟陆担跋煨Ч＊ぁ糞THZ〗4．2 注射法 早产儿肌肉很薄，多次注射可损害神经，应慎重。婴幼儿皮下注射溶量很小，对周围组织易造成损害，影响药物吸收，故多选用头皮静脉给药方法。婴幼儿静脉给药一定要注意控制滴速，不要过急，并且避免使用高浓度的药液。较大儿童可用肌肉注射或静脉点滴方法给药。
4．3 外用 外用药多为水剂、混悬剂、粉剂、贴敷剂，婴幼儿皮肤角质层薄，对药物的刺激性反应也很强烈，故应用后，应密切观察，发现异常，立即清除药物，以免对皮肤造成严重的损伤，用药时间也不宜过长。
4．4 直肠给药 直肠给药或灌肠主要适用于某些易被胃液破坏或易产生恶心、呕吐及厌食等不良反应者，且能直接被肠黏膜吸收的药物。如儿童常用的小儿退热栓剂、通便的开塞露及保留灌肠的水合氯醛等〖3〗。〖BT1〗
5 儿童用药的依从性
依从性是指病人对药物接受的程度。这在儿童尤其重要。由于儿童不懂得治疗的必要性，因此就不能够自觉地克服用药过程中带来的痛苦，往往会拒绝治疗。而此时医务人员或家长常常在哄劝无效时采用强迫手段，造成患儿的挣扎、拒绝、哭闹、恐惧，而使治疗不能顺利进行，并造成呕吐、药物入量不足，或注射液渗出、针头折断等情况，使儿童心理蒙受创伤，惧怕看病、吃药和打针。有些孩子还背着家长和医生将药丢弃，致使治疗失败。
如何提高儿童用药的依从性，笔者认为可以从以下几个方面进行。
5．1 首先要尽量选择适合儿童应用的剂量规格 在综合医院中，由于儿童药品制剂有限，或者临床医生的习惯性用药，所以很多药品是用成人的规格，这样在给儿童用药时，再分成若干份，分药时不但会造成药品污染，也不能准确地保证药量，尤其是一些缓释剂和肠溶制剂，分开后会影响药物的效果。有些针剂使用少量，剩余的只能扔掉，造成了药物的浪费，同时也增加了家长的负担。所以，在选择儿童用药时，尽量选择适合儿童应用的剂量规格〖1〗。〖STHZ〗5．2 选择便于儿童使用的剂型 针对儿童不同年龄阶段及药物的性质，尽可能选择适合儿童使用的滴剂、混悬剂、咀嚼片、泡腾片等，使儿童乐意接受用药。另外，还可选择半衰期相对长的一些衍生物，减少服药次数，使家长、患儿和医护人员都容易掌握应用，也可以增加儿童用药的依从性，比如：近年来推出的阿奇霉素，每日只需服药1次，3日疗法，极大地提高了儿童用药的依从性〖1〗。〖BT1〗6 结语
总之，儿科用药有其特殊性，临床医生在选择药物时，除了熟悉药物的特点外，还要弄清楚儿童的生理特点，合理选择用药。
【参考文献】
1 胡亚美，张金哲，江载芳.儿科药物治疗学.北京.中国医药科技出版社，2000,4.
2 金汉珍，马伴吟.儿科疾病处方.上海：上海科技教育出版社，2001,12.
3 田秀巧，王秀霞.袖珍儿科处方手册.河北:河北科学技术出版社，2003,6.
作者单位：200433 上海，第二军医大学长海医院儿科（Δ药剂科）