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鼻部外伤是鼻中隔骨折的最重要原因，因常伴有其他部位的损伤而被忽视或遗漏。患者往往在出现鼻塞、头痛、鼻出血等症状数月或数年后才来就诊。传统的鼻中隔黏膜下矫正术，由于视野小、能见度较差，术中时常会遇到不少困难，以致矫治不彻底、穿孔，甚至出现脑脊液漏等并发症。近年来，鼻内镜技术在鼻疾病治疗中显示明显的优越性，这也给陈旧性鼻中隔骨折的患者带来了福音。2004年2～12月，我科收治陈旧性鼻中隔骨折鼻中隔偏曲患者58例，均行了鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术，取得了满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 58例患者中，男45例，女13例；年龄18～45岁；病史时间6个月～15年。系外伤致鼻骨骨折，其中，拳击32例，摔伤和碰伤26例，均有不同程度的鼻塞症状。伴有头痛、鼻根闷胀46例，伴有鼻出血12例。检查：嵴突靠近中隔底部21例，接近中部29例，棘突8例。其中伴有高位偏曲23例，后段偏曲11例。
1.2 手术方法 取仰卧头低位，在0°鼻内镜下，用2%丁卡因20ml加0.1%肾上腺素3ml混合液棉片行鼻腔填塞表面麻醉2次，再用1%利多卡因10ml加0.1%肾上腺素混合液3滴，行鼻中隔黏软骨膜下浸润麻醉。根据鼻中隔偏曲的不同部位，分别选择黏膜切口部位，切开黏软骨膜后按常规方法进行分离，直至暴露整个偏曲部位，并同法分离对侧黏骨膜。对高位偏曲和棘状突起，将偏曲部位完整切除或矫正，将取出的大块软骨修整削平后，放入生理盐水中浸泡备用，待鼻中隔完全矫正后回填原位。如为单片嵴状突或棘状突可在其前方弧形切开黏膜软骨膜或黏骨膜，使之充分分离，将嵴状突或棘突完全暴露后用直胶钳咬除。术中，鼻内镜操作与吸引器两相配合，边剥离边吸引分泌物，保持术视野清晰，使手术操作准确，缩短手术时间。黏膜复位后观察鼻中隔矫正是否满意，若偏曲已矫正，鼻腔结构暴露满意，将手术切口缝合，也可根据情况不缝合，手术经过顺利，术中出血少，平均10ml，术毕，于双侧鼻腔内堵塞含适量棉片的胶指套，术后24～36h取出。
2 结果
58例患者均一次性完成手术。术后随访时间为半年以上，全部患者鼻腔通气障碍解除，12例伴有出血的患者再未发生出血；46例合并头痛、鼻根闷胀的患者都痊愈，术后无鼻腔粘连、鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷等并发症发生。
3 讨论
鼻部外伤伴鼻中隔骨折患者，如未及时行复位术或复位不成功，常有严重鼻中隔偏曲、鼻腔粘连、单侧鼻甲代偿性肥大，甚至鼻中隔穿孔等，这对治疗提出了很高的要求。随着鼻内镜耳咽喉科的广泛应用，为陈旧性鼻中隔骨折患者的矫正创造了条件，因鼻内镜有多角度，照明度好。在直视下操作，术中清晰，操作方便、安全，尤其对高位、后段的复杂鼻中隔偏曲，剥离准确，损伤小，加之鼻内镜可直接达到深在部位，很容易彻底矫治位置较深的偏曲中隔软骨、筛骨垂直板或犁骨骨嵴，而且只祛除偏曲部位即可，不必切除筛骨垂直板或犁骨的大部分而造成术后鼻中隔煽动［1］。在鼻镜直视下，解剖层次清楚，能清楚地显示黏骨膜与白色的骨质，只要操作轻柔，动作到位，分离时一般不会发生黏膜损伤，而且术中可以不放置鼻中隔扩张器，减少对黏膜的损伤，尤其在骨嵴处，可有效地防止鼻中隔穿孔等并发症的发生，该术式操作精细，鼻外侧壁黏膜基本不会受到损伤，从而避免了鼻腔粘连。由于术后有适当固定，保证了手术效果—既通气又美观。必须强调的是，陈旧性鼻中隔骨折鼻中隔偏曲矫正时有其特殊性，手术时应给予足够重视：（1）陈旧性鼻中隔偏曲黏软骨膜粘连较重，应灵活选择切口位置［2］；（2）对粘连较重的部位，不可强行剥离，避免引起黏膜撕裂；（3）对粘连重难以切除或切除极易引起穿孔的偏曲部位，可沿软骨周围最大限度松解，使之与周围组织游离，术后用纱布填塞，向对侧压迫；（4）术中一旦发生黏膜撕裂，严禁继续剥离对侧对应部位黏膜，以免造成两侧相对应的黏膜穿破而遗留穿孔；（5）尽量少切除高位软骨，保留软骨支撑力；（6）手术应以缓解头痛、通气障碍为主要目的。总之，陈旧性鼻中隔骨折鼻中隔偏曲矫正术，难度较大，术中灵活细致操作，才能获得满意疗效。
【参考文献】
1 王荣光.内窥镜下鼻中隔成形术.中华耳鼻咽喉科杂志，2000,35（6）：453.
2 冯善顶,万顺成.鼻内镜下鼻中隔成形术切口的选择.临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17（9）：559-561.
作者单位：226300 江苏通州,通州市人民医院