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子宫穿孔是宫腔操作中最常见的严重并发症，常伴有盆、腹腔脏器损伤。如不及时处理，后果不堪设想，甚至可危及生命。现将本站自1993年9月～2006年9月收治的因计划生育手术（置器术、取器术、人工流产吸刮术）所致子宫穿孔10例患者的临床表现进行归纳分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1993年9月～2006年9月，本站收治的因计划生育手术所致子宫穿孔10例，其中本站发生的2例均为人工流产吸刮术所致。患者平均年龄34（20～56）岁，最高孕产次G7P3，最低孕产次为G1P0 。
1.2 子宫穿孔发生率 本市同期施行置器、取器、人工流产手术中，发生子宫穿孔数及其发生率见表1。同期本站人工流产数为13650例。发生率为1.47/万。表1 各种计划生育手术子宫穿孔发生情况
1.3 造成子宫穿孔的器械 造成10例子宫穿孔的器械为探针4例，扩宫器1例，吸管2例，刮匙1例，取器钩1例，置器叉1例，其中2例为多器械造成。
1.4 穿孔的部位、性质及合并症 3例剖腹探查，其中子宫体前壁穿孔1例；子宫后壁下段1例；子宫角部及后壁下段1例。合并疤痕子宫（剖宫产史）1例；合并子宫肌瘤1例。继发腹腔内出血（超过200ml）1例；继发盆、腹腔感染1例。
1.5 子宫穿孔发生时期及施术人员 本组10例子宫穿孔中，有4例为哺乳期，占40%，其中哺乳期置器发生子宫穿孔3例，其余1例为哺乳期人工流产所致。10例子宫穿孔患者中，8例为乡镇妇产医士、医师或乡镇计划生育服务站医生施术所致，均为“初学或低年”的医士、师。而本站发生的2例也均为分配不久的医务人员所为。
1.6 诊断依据 （1）术者在宫腔内进行操作时，突然感到失去宫壁阻力，脱空感，送入宫腔的器械深度超过子宫大小；（2）大部分受术者有突然下腹部疼痛或牵拉感，个别患者有血压下降、脉搏减弱、出汗、面色苍白等休克症状；（3）难度较大的刮宫或置、取宫内节育器后腹痛、发热、盆腔炎性肿块；（4）剖腹探查证实有子宫穿孔。
1.7 处理 （1）保守治疗：对于穿孔损伤较小，经B超检查无腹腔出血，无盆、腹腔脏器损伤者，采取保守治疗。保守治疗过程中，严密观察体温、脉搏、血压及腹部体征。做好术前准备，随时做剖腹探查术。（2）手术治疗：对于较大器械所致的穿孔，受术者腹部剧痛，出汗、面色苍白等，检查血压下降，腹部压痛、反跳痛明显；有移动性浊音，高度怀疑有腹腔内出血或具备手术指征者，采用手术治疗。术中寻找出血点，迅速结扎止血，清除腹腔积血及其他异物，修补穿孔损伤部位。
2 结果
2.1 本组保守治疗7例，其中探针穿孔4例、吸管2例、取器1例。本组有3例施行吸宫术时，胚胎组织未吸出即有穿孔，经严密观察，用抗生素预防感染5～7天后，由有高年资的医师在B超监视下行人工流产吸刮术。保守治疗获得成功。
2.2 本组手术治疗3例，其中1例子宫穿孔并发严重感染致炎性包块行包块切除及修补术；1例并发子宫肌瘤行子宫次全切术；还有1例置器时置入盆腔行剖腹取器，然后修补被损子宫，手术治疗均获得成功。
3 讨论
据文献报道：国内置取宫内节育器与人工流产致子宫穿孔的发生率分别为0.02%～0.88%和0.012%～0.39%［1］,本文结果均在其范围之内。
从造成穿孔的器械（探针4例，扩宫器1例），可以推知手术一开始即发生子宫穿孔的占50%。造成穿孔的原因：（1）术前检查时子宫大小、方向不清、子宫过于前屈或后屈；（2）宫口紧，扩张困难而强行扩张。本组致子宫穿孔的第二类原因是哺乳期手术，占40%，其他原因有：疤痕子宫1例、子宫肌瘤1例。
本组对施术人员的统计，有2/3以上并发子宫穿孔的操作者为“初学低年”的医士或医师，也进一步证明子宫穿孔的发生率与施术者经验明显相关。
针对上述情况，为避免发生宫腔操作致子宫穿孔，笔者认为：（1）术前必须详问病史，认真做好妇科检查。对曾多次人工流产、产后哺乳期，有刮宫史者施术要特别注意。对病史中有月经过多、痛经、早产者警惕是否有子宫畸形、子宫肌瘤的存在。妇检中发现子宫向前或后高度倾屈者，应通过双合诊复位。如难以复位，对前倾并屈子宫，钳夹其宫颈后唇，向外牵拉，尽量使宫颈与宫体成一直线；对后倾后屈子宫，方法与前相反；（2）对哺乳期受术者，要特别注意。因子宫肌层在哺乳期萎缩变薄变软，组织脆弱，术中操作不慎，易致子宫穿孔。对哺乳期宫腔手术应加倍小心，操作要轻缓，吸宫时，负压使用要适中。如哺乳期较长，子宫过小，宫腔小于5.5cm者，最好采用其他工具避孕，待月经复潮后再放置宫内节育器。（3）对宫口较紧、扩张困难者切忌强行扩张，可用1%地卡因溶液0.5～1.0ml滴在消毒棉签上插入宫颈管内1～2min后地卡因可通过宫颈黏膜弥散到宫颈肌层使内口松弛［2］。笔者对估计宫颈紧张困难者和疤痕子宫、畸形子宫等高危因素终止妊娠，术前半小时舌下含服米索前列醇200μg，对镇痛软化宫颈有明显效果，也可采用米非司酮配伍米索前列醇进行药物流产，防止子宫穿孔。
总之，施行任何手术，都要小心谨慎，做到心中有数，特别对高危因素的手术更要做好术前的细查、细问；术中操作轻柔，减少组织损伤。应考虑宫腔操作手术不能在直视下进行，主要凭术者的感觉，所以在操作中不能有丝毫的大意，要把自己的手当作眼睛使，同时要不断加强术者的技术水平，经常开展节育技术操作比武，掌握手术操作技能，减少术中、术后并发症的发生。
【参考文献】
1 陆子兰.计划生育理论与实践.广州：广东科技出版社，1988，104.
2 段如麟.妇产科急诊学.北京：人民军医出版社，1998，425.
作者单位：311600 浙江建德，建德市计划生育宣传技术指导站