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【摘要】 目的 探讨CT扫描技术在大肠肿瘤引起的肠梗阻的诊断治疗中的应用价值。方法 回顾分析21例临床经手术证实的大肠肿瘤引起肠梗阻病例的CT检查结果。结果 21例患者CT诊断全部明确为肠梗阻，其准确率达到100％，其中20例CT诊断为结直肠肿瘤，1例误诊为溃疡性结肠炎，准确率为95％。20例定性诊断明确的患者经手术证实梗阻部位与CT诊断相符合的有19例，准确率达到95％。结论 CT对于肠梗阻的诊断有着非常高的准确率，同时可以判断梗阻原因和梗阻部位，了解梗阻程度。对于大肠肿瘤所引起的急性肠梗阻，更能够判断肿瘤的位置、梗阻程度、有无绞窄等，从而为决定手术指征、手术时机、手术方式提供帮助。
【关键词】 大肠肿瘤；肠梗阻；CT
Application of the diagnosis and treatment of CT in bowel obstruction caused by lurge intestine tumor
YANG Yong-wei,WU Wei-lan,ZHANG Yi-jun,et al.CT Room,Department of General Surgery,Huadong Hospital,Shanghai 200040,China
【Abstract】 Objective To evulate the value of CT scan as a diagnosis method of bowel obstruction caused by bowel tumour.Methods Retrospective analysis of twenty-one cases of bowel obstruction duo to tumor which confirmed by operation.Results The CT reports of 21 cases of bowel obstruction were all correct with a 100% accurative rate, 20 cases were dignosed by CT scan with colon-rectum tumor, the rate of accuracy was 95%, the rate of accuracy of obstructive location judged by CT was 95% either. Conclusion CT scan had a nice accurative rate in the dignosis of bowel obstrution, and let out the causes, location and degree of obstrution, and also help for deciding the indcication,chance,and way of operation.
【Key words】 large intestine tumor;intestinal obstruction;CT
急性肠梗阻是外科临床上最常见的急腹症之一，及时判断肠梗阻的原因、梗阻程度、梗阻部位对于其治疗方案的确定具有重要的指导意义。在中老年患者中，引起肠梗阻最常见的原因是肠道肿瘤。CT具有良好的软组织分辨率，其影像无重叠、可以断面成像、图像可以进行多方位重建等优点，能够很好地显示肠壁、肠腔和周围系膜结构和血供情况，因此在肠梗阻的诊断方面越来越成为一个重要的手段［1～3］。本文通过回顾性分析21例大肠肿瘤引起肠梗阻患者的CT表现，探讨CT在肠梗阻的诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组患者共21例，其中男12例，女9例；年龄46～81岁，中位年龄63.4岁。病程为1～11天。所有病例均经手术证实肿瘤的存在。所有病例均行CT全腹及盆腔扫描，其中仅行平扫8例，平扫＋增强扫描13例。
1．2 CT扫描方法 扫描采用德国西门子公司生产的Sensetion 4 或 Sensation 16MSCT,其中4排螺旋CT采用2.5mm层厚，螺距1～1.5重建层厚3mm，重叠1mm ；16排螺旋CT采用0.75mm层厚，螺距1，重建层厚0.75mm，连续重建。增强扫描时经肘前静脉以2ml/sec的速度团注100ml非离子型碘对比剂（Ultravist 300），扫描延迟时间为60s，扫描方法及重建方法与平扫相同。将获得的横断面图像在屏幕上以动态方式显示，追踪肠管走行以寻找梗阻部位，并进行多方位重建显示梗阻部位，明确梗阻原因。CT扫描和重建工作由本院CT室医师完成，并经过2位以上主治以上高年医师阅片诊断。
2 结果
21例患者CT诊断全部明确为肠梗阻，其准确率达到100％，其中20例CT诊断为结直肠肿瘤，1例误诊为溃疡性结肠炎，准确率为95％。20例定性诊断明确的患者经手术证实梗阻部位与CT诊断相符合的有19例，准确率达到95％。3例CT提示绞窄性梗阻，其中1例见腹水，紧急手术均得以证实。4例CT提示远处转移，其中3例为肝转移，1例肺转移。21例患者中18例进行了腹部立卧位平片检查，16例提示肠梗阻，但是没有提供病因诊断，只有4例提示回盲部梗阻。
3 讨论
肠梗阻是外科最常见的急腹症之一。在中老年患者中，引起肠梗阻最常见的原因是肠道肿瘤。位于结直肠的肿瘤，由于回盲瓣的存在，引起的梗阻往往是闭袢性梗阻，具有起病急，发展快，容易引起绞窄性梗阻的特点，死亡率高。老年患者由于种种原因，就医时机相对滞后，往往在就诊时已经需要紧急手术。传统上大多应用腹部立、卧位平片来确定肠梗阻的诊断，但其正确率只有50%～60%［4］，尤其在确定肠梗阻原因、梗阻部位及梗阻程度方面存在很大局限性，往往不能进行判断。肠镜检查由于检查前需要灌肠、患者无法耐受、急诊有时无法检查等原因也无法实施，影响了及时诊断治疗。因此，如何及时判断梗阻原因、梗阻部位和梗阻程度对于掌握手术指证，判断手术时机，挑选手术方式有着决定性的意义。CT具有优良的软组织分辨率，不仅能显示肠壁、肠腔，也能显示系膜、网膜和腹膜腔等结构，而且可以进行横断成像、图像可以进行多方位重建，因此能够很好地诊断梗阻部位、梗阻程度，对于梗阻肠段血供也可以进行检查。进一步的螺旋CT检查和多方位重建技术还可以对判断肿瘤性质、肿瘤分期、肿瘤血供提供一定的帮助［5］。
3.1 大肠肿瘤引起的肠梗阻的CT诊断 机械性肠梗阻的CT 表现为梗阻的近端肠管扩张（小肠直径> 3cm，左半结肠的直径> 5cm，右半结肠直径>7cm），肠腔有积液、积气。扩张的肠管与空虚的肠管间有一移行带。移行带远端肠管萎陷（ 直径< 1cm），无气体、液体，或呈高密度条索状或团块状。肿瘤性肠梗阻表现为移行带突然狭窄或截断；肠壁有局限环形或偏心不规则增厚，多超过5mm。肠腔狭窄僵硬，或出现充盈缺损，病变累及范围一般不会太长，有时可见局部淋巴结肿大或转移病灶。依据远端肠管的萎陷程度及残留气体及液体的量可以初步判断梗阻的程度。图1图2图3 图1～3一例结肠脾曲肿瘤,CT分别行横断面,矢状面以及冠状面扫描.可见结肠脾曲肿瘤其远端肠段萎缩，近端肠段明显扩张，其间可见移行带，移行带突然狭窄中断；肠壁有局限不规则增厚
3.2 梗阻部位的判断 结肠梗阻时，由于结肠位置相对比较固定，而且腹腔内充满了扩张的小肠和大肠，因此从直肠起逆向追踪结肠的走行，比较容易发现梗阻部位。采用薄层图像动态追踪效果最佳。吴崴岚等［8］报道，当重建层厚较厚时，完全萎陷的结肠极易被忽略，从而将扩张的盆腔小肠误认为是乙状结肠，引起梗阻部位误判。
3.3 绞窄性梗阻的CT诊断 当发生绞窄性肠梗阻时，由于血流障碍，肠壁有明显的增厚水肿（一般超过2mm），增强扫描强化延迟甚至不强化，张小明等［7］认为后者更提示肠壁缺血坏死可能。肠系膜水肿密度增高，系膜静脉扩张，并可出现腹腔积液。腹水的CT值增加可以提示肠壁缺血严重，李文华等［8］报道，腹水的CT>25时，提示为血性腹水，对于肠管绞窄的诊断意义更大。当CT提示以上征象存在时，应紧急进行手术治疗。本组患者中有3例提示绞窄性肠梗阻存在，经紧急手术，术中均得到证实，其中1例术后因多脏器功能衰竭而死亡。
综上所述，CT对于肠梗阻的诊断有着非常高的准确率，同时可以判断梗阻原因和梗阻部位，了解梗阻程度。对于大肠肿瘤所引起的急性肠梗阻，更能够判断肿瘤的位置，梗阻程度，有无绞窄等，从而为决定手术指征，手术时机，手术方式提供帮助。
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7 张小明，杨汉丰，黄小华，等.螺旋CT多期扫描判断闭袢性肠梗阻肠壁缺血的实验研究.中华放射学杂志，2005,39（1）：755.
8 李文华，曹庆选，杨世锋，等. 绞窄性肠梗阻肠系膜及其血管改变的CT研究.中华放射学杂志，2006,40（1）：81.
作者单位：200040 上海，华东医院普外科（△CT室）