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脑外伤术后脑梗死发病率较低，文献报道甚少，专业书籍没有专项论述，人们对其认识不足。我科近5年诊治31例，结合文献讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男24例，女7例；年龄4～55岁，其中4～15岁4例，16～35岁8例，36～55岁19例。偏瘫12例，癫痫7例，面瘫7例，失语6例，精神障碍6例，脑积水4例，硬膜下积液5例，脑穿畸形6例，脑突出9例，视力障碍7例。外伤类型：开放性颅脑损伤6例，闭合性损伤25例。颅骨骨折16例次，脑挫裂伤15例次，硬膜外血肿14例次，硬膜下血肿7例次，脑内血肿13例次，合并头部外骨折4例次，休克3例次。入院时格拉哥（GCS）昏迷评分3～8分22例。31例均为开颅术后病例。
1.2 CT所见 基底节区腔隙性梗死2例，其余均在相应脑损伤或木野部位，且在大脑半球，直径在1.2～5.3cm，CT值9～23Hu，边界清楚呈圆形、卵圆形、扇形及不规则形。2个月后复查2例梗塞灶消失，4例表现为等密度模糊效应，25例为软化灶。
2 治疗方法及结果
2.1 治疗方法 本组病例7例采用手术治疗，其中脑积水3例，硬膜下积液3例，脑穿通畸形1例，主要积液外引流或脑室-腹腔分流术。其余24例以内科保守治疗，包括20%甘露醇，维生素C、E、B6，胞二磷胆碱，脑多肽，脑活素，尼莫地平，丹参注射液，罂粟碱，维脑路通，能量合剂等常规量应用，以及针灸理疗、功能锻炼。
2.2 治疗结果 受伤后综合治疗1～6个月，痊愈9例，生活能自理，能参加一定范围工作，无神经系统后遗症；好转达5例，生活基本能自理，轻瘫，思维反应迟钝等；植物生存2例；死亡5例，其中3例死于多脏器衰竭或感染，2例死于癫痫持续状态。
3 讨论［1～7］
外伤后脑梗死是指脑受损所致区域性动脉断裂、闭塞、栓塞或供血不足，及由此所产生的局部脑组织软灶，临床表现为偏瘫、失语、癫痫等神经功能障碍的急性脑病。除腔隙性梗死发生在基底节区外，其余均发生在原发性脑损伤部位或血肿近的相应脑组织部位。外伤后脑梗死报道甚少，其临床表现与动脉粥样硬化性脑梗相同，都以偏瘫、失语、癫痫为主要表现，但外伤性脑梗死合并精神障碍、脑积水、硬膜下积液、脑穿通畸形、脑突出及神经损伤等是前者所少见或没有的。外伤后脑梗死的发病机制至今研究不多，治疗方法亦处于探讨之中。
3.1 病因及机制
3.1.1 原发性血管损伤 本组病例全部为脑外伤术后病例，亦说明颅脑损伤严重，存在脑挫裂伤、脑肿胀，甚至脑疝或颅内血肿，或颅骨凹陷粉碎性骨折。在暴力作用下，脑中小动脉血管离断或破裂，致使其供血区脑组织缺血而出现梗死灶，即软化灶。另外，头部剧裂震动或加速旋转，强大的不均匀的向心力使血管内膜或平滑肌中层断裂，再或脑动脉发生牵拉、扭曲，致内膜断裂、出血、凝血系统被激活致血栓形成，小栓子脱落而致远端栓塞，或动脉内壁出血假性动脉瘤形成。再者，蛛网膜下腔出血、脑损伤的刺激，也致脑血管和颈动脉持续痉挛、狭窄和闭塞。
3.1.2 手术致血管损伤 手术过程中以电凝止血直接损伤血管，这在处理内血肿或脑挫裂伤时较易造成。另一方面手术时过分牵拉，压迫脑组织致局部脑血供中断或锐减。开颅去骨瓣减压，当颅内压增高，脑组织从骨窗区疝出，即脑突出，脑血管被过分牵拉变细，甚至断裂。另外，突出脑组织嵌钝而致脑组织缺血坏死。
3.1.3 血流及血液状态改变 血凝必须具备二个条件：一是有淤滞的血流，二是组织创伤激活凝血系统。颅脑损伤后，颅内压增高，脑灌注压降低，血流缓慢、淤滞，加之外伤凝血系统被激活致血栓形成，造成脑梗死。
3.1.4 血管外物质进入血管内 严重软组织损伤，颅骨骨折或长骨骨折，其中含有的脂肪颗粒进入血管，形成脑梗死。
3.2 临床表现 脑外伤术后梗死较少见，发病率与年龄成正相关系，这可能与受伤时自身血管，尤其脑血管的功能状况有关。大伤后数小时内出现症状，24～48h梗死症状达到高峰。一般早期伴有意识障碍。梗死灶直径最小的小于2cm，最大的在5cm以上。梗死多在颞叶，其次为额叶、顶叶、基底节区等。本组病例无小脑及脑干梗死，主要表现为偏瘫、癫痫、面瘫、视力障碍、精神障碍、失语等。
3．3 诊断和治疗
3.3.1 诊断 根据外伤史，尤其是脑外伤手术史，偏瘫、癫痫、精神障碍、失语等临床症状、体征及辅助检查，诊断不难。脑血管造影、头颅CT及MRI是诊断脑梗死的有力依据。
3.3.2 治疗 包括手术治疗及内科治疗。手术治疗主要解决以下问题：脑积水-脑室腹腔或心房分流术；硬膜下积液-积液外引流或分流术；癫痫灶切除术等。内科治疗主要有抗凝、扩容、解痉、降颅压、高压氧等。随着对自由基研究的深入，传统的扩容、通脉观点正受到冲击，不少学者报道维生素E、降钙素基因反应肽、尼莫地平、复方丹参等减少自由基生成有一定作用。本组病例主要使用20%甘露醇，维生素C、B6，胞二磷胆碱，脑多肽，脑活素，维脑路通，复方丹参等，以及功能锻炼，获得一定疗效。
【参考文献】
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作者单位：250115 山东济南，济南市历城区医院