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【摘要】 目的 比较0.75％左旋布比卡因：2％利多卡因=2：1的0.5％左旋布比卡因混合液用于硬膜外持续微泵输注给药与传统的间断给药的麻醉效果和不良反应。方法 100例行硬膜外麻醉的中下部手术病人被随机分成两组，每组50例，硬膜外给予诱导量2％利多卡因14ml （试探量4ml＋首剂10ml）出现阻滞平面后, 以0.5％左旋布比卡因混合液（0.75％左旋布比卡因：2％利多卡因=2：1）为维持药物，持续组（C组）接微泵以10ml/h持续输注至术毕；间断组（I组）则每隔30min硬膜外推注5ml至术毕。结果 两组间麻醉平面、牵拉反应和恶心呕吐发生率、心率变化都相似，但I组的收缩压和平均压比C组更显著降低。结论 0.75％左旋布比卡因：2％利多卡因=2：1的0.5％左旋布比卡因混合液用于微泵输注持续硬膜外麻醉是安全有效的，而且较传统的间断用药更利于保持病人的血压稳定。
【关键词】 左旋布比卡因；利多卡因；麻醉；硬膜外；微泵输注
Clinical study of continous epidural infusion with micropump of 0.5％ levobupivacaine mixture anesthesia
WANG Zuo-feng,WANG Kai-rong, XIE A-qi,et al .Department of Anesthesiology, First People’s Hospital of Chengdu, Chengdu 610000,China
【Abstract】 Objective To compare the effects of continuous epidural infusion anesthesia （CEIA） of 0.5％ levobupivacaine mixture（0.75％levobupivacaine：2％lidocaine=2：1）with intermittent epidural injection anesthesia （IEIA ）.Methods One hundred patients who underwent middle or lower abdominal surgery were enrolled in the study and were randomly divided into two groups to receive CEIA（Group C,n=50） or IEIA （Group I,n=50）.After received initially 14 ml of 2% lidocaine , they followed by CEIA or IEIA of 0.5％ levobupivacaine mixtureat a dose of 10 ml per hour. Results There were no significant differences between the two groups with respect to the spread of blockade level,heart rate and incidence of visceral traction reflex or nausea.However,CEIA decreased systolic and mean blood pressures less than IEIA did. Conclusion CEIA of 0.75% levobupivacaine plus 2% lidocaine is a safe and practical anesthesia method similar to IEIA , but with an advantage of more stable blood pressure .
【Key words】 levobupivacaine;lidocaine;anesthesia;epidural;micropump infusion
持续硬膜外微泵输注技术已广泛用于镇痛治疗，国内有将之用于单一局麻药的硬膜外麻醉术中维持的研究,并取得了较好的临床效果。在中长时间手术的硬膜外麻醉中，常使用不同种类和比例的局麻药混合液，以达到降低用药量、增加麻醉效果、防止单一用药产生局麻药耐受现象、减少不良反应发生率等目的。但目前尚未见将局麻药混合液用于硬膜外微泵持续输注维持麻醉的报道。我科将0.5％左旋布比卡因混合液（0.75％左旋布比卡因：2％利多卡因=2：1）用于持续硬膜外微泵输注麻醉，与传统的间断硬膜外推注法进行比较，观察左旋布比卡因混合液用于持续硬膜外输注的麻醉效果和不良反应，为临床合理、安全地使用这一药物和技术提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择中下部手术病人100例，年龄19～73岁，ASA（美国麻醉学会）分级Ⅰ～Ⅱ级，无心、肺、肝、肾及严重贫血合并症。随机分为两组：持续硬膜外注入组（C组.n=50）和间断硬膜外注入组（I组.n=50）。试验用药：由0.75％左旋布比卡因（速卡，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号06010932）与2％利多卡因（上海复星医药股份有限公司，批号040312）按2：1比例混合成0.5 ％左旋布比卡因混合液。
1.2 麻醉方法 两组病人均按手术平面要求选择硬膜外间隙穿刺置管3～4cm。开放静脉，以15 ml/（kg·h）输入复方氯化钠注射液。持续心电、血压及脉搏氧饱和度监测。两组均先予试探量2％利多卡因4ml,确定未误入蛛网膜下腔，5min后硬膜外推注首剂2％利多卡因10ml。然后以0.5％左旋布比卡因混合液为维持药物，C组接微泵以10ml/h持续输注至术毕； I组则每隔30min硬膜外推注5ml至术毕。术前测平面并于手术开始前5min给予咪达唑仑0.04mg/kg，芬太尼0.05mg/kg静注，使患者入睡。血压低于基础值的30％时，则静脉注射麻黄素。出血量大于全身血量的20％时按需及时输血。术中以2～3l/min流量持续面罩吸氧。
1.3 观察指标 术中测硬膜外注入诱导量（试探量＋首剂）后5、10、20min及以后每隔20min血压、心率、脉搏氧饱和度的变化，直至手术结束。术前及术后均测定麻醉平面，术中记录病人出现有牵拉反应，恶心、呕吐等不良反应的例数。术后记录手术医生和患者对麻醉效果的评价（0～100分, 90分以上为满意）。
1.4 统计学处理 采用SPSS12.0 统计软件进行统计分析，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。比较两组的血压、心率、麻醉平面、术中低血压及牵拉反应、恶心呕吐等不良反应的发生率的差异是否有显著性。
2 结果
两组患者在年龄、体重、身高、脊柱长度及麻醉时间方面差异无显著性。两组在术前及术毕麻醉平面、麻醉满意度，不良反应方面差异均无显著性（见表1）。两组在注药后不同时间的心率与麻醉前相比无明显改变，两组之间差异也无显著性（见表2）。由于全部患者术中均给予面罩吸氧，脉搏氧饱和度均维持在98%～100%。在两组病例中，有慢性高血压病人16例，其中持续组7例，间断组9例。在注药后，两组的收缩压、舒张压和平均压均较各自的术前值显著下降。两组比较，间断组在注药后20、40min时的收缩压和平均压显著低于持续组（见表2）。 表1 两组病人的主要情况 表2 两组病人的心率、平均动脉压、收缩压.
3 讨论
为了缩短起效时间、保证临床工作的需要，笔者在安全剂量范围内使用了较大剂量的利多卡因作为诱导。按照左旋布比卡因（速卡）的使用说明，外科硬膜外麻醉中0.5％～0.75％就能达到中度至全部运动阻滞，所以本研究中两组均运用0.5％左旋布比卡因混合液（0.75％左旋布比卡因：2％利多卡因=2：1）维持麻醉，麻醉效果完全能达到中下部手术的要求。这与朱波等［1］在国产0.5%盐酸左旋布比卡因用于硬膜外麻醉的可行性中的发现的相似，即国产0.5%盐酸左旋布比卡因可以为下腹部及下肢手术患者提供有效的硬膜外麻醉。左旋布比卡因（Levobupivacaine）为s（-）型布比卡因，是一种逐步应用于临床的新的局部麻醉剂，优点是体内分布广，清除慢而作用时间长，游离血药浓度低，故中枢神经系统和心脏毒性较小，且心律失常的阈值高，临床安全范围较大［2］ 。而且长效和短效局麻药的复合运用，达到了起效快而维持时间长的目的，利用它们之间的相互作用增强麻醉效果［3］，降低了单一药物的使用量，减轻不良反应的发生。本研究中两组都没有1例病人发生局麻药中毒的临床症状。
另外，笔者在C组中使用了持续硬膜外微泵输注法维持麻醉。持续硬膜外微泵输注麻醉是指在硬膜外麻醉中，待诱导量出现阻滞平面后，以微量泵将预计在单位时间内要追加的量持续注入硬膜外间隙的麻醉技术［4］。它避免了传统的间断推注法在单位时间局麻药血药浓度的波动，对病人生理干扰小，因而血压更平稳，同时也防止了局麻药逾量中毒的危险。持续微泵输注法相较于间断推注法可控性更好，初步实现了硬膜外维持给药自动化，使麻醉维持更具连续性，避免了间断推药不及时影响麻醉效果和手术进程的缺点，在一定程度解放了麻醉医生，使之更专注于体征监护、资料收集、麻醉管理等工作。
本研究中两组在术前及术毕麻醉平面、麻醉满意度、不良反应方面差异均无显著性，有牵拉反应的病人给予辅助药后均能安静入睡，顺利完成手术。两组在注药后不同时间的心率与麻醉前相比无明显改变，两组之间差异也无显著性。但持续微泵输注组对于中下部手术在注药后20、40min时的收缩压和平均压明显高于间断组，差异有显著性。这一结果与杜怀清等［5］研究的连续硬膜外持续输注比间断注入利多卡因麻醉有循环功能稳定，血药浓度波动小的优点的发现相似。
本研究结果表明，0.75％左旋布比卡因：2％利多卡因=2：1的0.5％左旋布比卡因混合液用于持续硬膜外微泵输注麻醉完全能达到了中下部手术的要求，麻醉效果、平面的扩散、术中牵拉反应等方面与间断注药的连续硬膜外麻醉相似，但有循环功能稳定，血药浓度波动小的优点，对循环功能稳定性较差病人可能尤其有利，是一种临床可行的安全、有效的麻醉方法。至于其他比例混合的左旋布比卡因混合液能否达到相似的麻醉效果还有待进一步的研究。
【参考文献】
1 朱波，龚志毅，叶铁虎，等. 国产0.5%盐酸左旋布比卡因用于硬膜外麻醉的可行性. 中华麻醉学杂志 , 2004，24（8）：582-584.
2 杭燕南，庄心良，蒋豪,等.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社,2002，385.
3 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，1092.
4 黄绍农 曾邦雄.临床麻醉新理论和新技术.长沙：湖南科学技术出版社,2003，300.
5 杜怀清，吴新民，许幸，等. 连续硬膜外持续输注与间断注入利多卡因麻醉的比较 .北京医科大学学报，1998，30（3）：264-266.
作者单位：610000 四川成都，成都市第一人民医院麻醉科