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【摘要】 目前临床路径在我国仍处于摸索阶段，本文通过对临床路径在我国的应用现状进行分析，探讨了实施临床路径中存在的问题，并提出了解决问题的相应对策。
【关键词】 临床路径 问题 对策
临床路径（Clinical Pathways，CP）作为一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。1985年由美国波士顿新英格兰医疗中心率先实施，用于以诊断相关分组为付款基础的定额付款制度(DRGs-PPS)，取得了较满意的效果[1]。80年代末期，传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、香港等国家和地区，我国于1996年也开始了对临床路径的理论探讨和应用研究，我院自去年实施临床路径以来，取得了一定的成绩，但也暴露了不少问题。本人通过对相关文献的回顾，结合我院1年来实施临床路径的情况，总结了我国临床路径实施中存在的几个问题，提出了解决问题的相应对策。
1存在的问题
1.1大部分医院重视程度不够,普及范围小，开发病种少临床路径进入国内的时间不长，国内仅局限于少数大型综合性医院开展了临床路径的应用，数量庞大的市县级医院尚未实施临床路径。进入临床路径的病种多以手术处置的外科疾病为主，病种数量少、相对单一，慢性疾病和社区卫生服务中临床路径应用的报道罕见，内科疾病的应用仅停留在临床护理路径上。我院相当多的医护人员对临床路径认识深度不够，态度消极。
1.2临床路径引进目的不清晰，设计标准不明确有些医院在制定临床路径时，照搬美国的项目流程，忽略了我国的医疗技术水平，反而增加了医疗费用。有的医院自行设计临床路径，由于资源不匹配，实施过程中大打折扣。有的医院为了减少药品在医疗过程中的消费比例，增加了多项服务内容，使得单病种医疗消费反而增加。
1.3医疗费用控制不理想，实施效果无法评价从目前报道看，只有北京协和医院对费用控制较为理想，有些医院成本核算不到位，临床路径带来的效益无法评价，且很多报道未提及费用对比的统计学处理结果，未谈及开发临床路径的成本，未考虑门诊及出院后的医疗费用，缺乏对路径实施中变异信息的收集、分析，对临床路径修订的研究或报道不多，是否真正降低了医疗费用尚存在疑问。
1.4实施过程中医务人员的自主权与标准化的冲突部分医生认为，临床路径是一种有限的个性化的治疗方案,完善的实施需相当长时间的磨合和一定的经费投入，治疗方案僵化，会减少医生的自主权，对患者的治疗产生消极影响，限制了医务人员的临床思维和创新能力。
1.5在教学医院里，临床路径是一种格式化、标准化的诊疗程序，可能会影响到医学培训，影响临床试验和学生的独立思考临床路径设立了固定的治疗程序，可能会影响学生的思维能力和创造能力，抑制学生提问，也可能会延缓了医学科研的进展。
1.6临床路径实施中可能引起相关的医疗纠纷及其法律问题临床路径重视病人的知情同意权，发挥了病人参与意识和合作态度对治疗的作用，如果医生没有完全遵守临床路径而患者得了并发症，医生面对医疗事故投诉将处于不利的地位。一旦偏离路径，易导致医疗纠纷，对预防此类医疗纠纷未见相关规定。临床路径书面材料与传统病历或电子病历的地位、关系未见报道，在法律地位上，能否取代传统意义上病历尚未可知。
2解决问题的相应对策
2.1临床路径的引进、推广首先是观念的转变首先是医院管理者要充分认识到临床路径的先进性，认识到医疗服务继续提高的现实以及加入WTO后医院所面对的激烈竞争，必须采用更先进的质量效益管理模式，才能统一思想，带领广大医务人员深入认识临床路径的内涵，保证临床路径的顺利实施，并逐渐普及到全国的各型医院。约60%～80％的病人可以施行临床路径，要选择病人多、易成模型样式的疾病或手术方法施行，对于一些病情复杂、诊疗措施变异大的病种不适合实行临床路径。病案分型质量费用管理系统通过医院管理者20多年来的努力，已经取得了一定的成效[2]，可以作为临床路径的重要补充手段。
2.2应当清醒地认识到，引进临床路径服务模式的目的是最小成本的提供医疗服务针对我国国情，医疗保险不健全、低收入人群和自费人群比例高、药品消耗占医疗费用比例高，降低药品比例成为设计临床路径的重点。临床路径设计应通过与中国医疗体制改革实际情况的有机结合，向低收入人群倾斜，保障基本医疗，在医疗资源不足的地区，不适合实施临床路径，那种照搬国外模式，乱增加服务内容的“贵族式”的临床路径是不适合我国国情的。临床路径的开发和应用包括了诊疗过程中的各个学科，必须结合本单位的实际，收集分析本单位的大量管理、诊疗、经济数据，才能根据实际情况开发和实施符合中国国情的临床路径。
2.3临床路径的质量控制是通过对变异数据信息的收集分析结合诊疗技术的最新发展，不断改进、修正路径，从而达到缩短平均住院日、降低医疗成本、降低医疗费用的目的。临床路径的施行，需每天的记录及察觉差异，随时修正，每一位患者出院后都需填一份差异报表，对较大的变异应及时地分析、讨论，找出差异报表与预期成果不同的原因，修正为最合适的临床路径，最大限度的发挥临床路径的优越性。
2.4找到自主化和标准化之间的平衡点，不断在医生和医院之间进行对话，是任何临床路径取得成功的关键临床路径不是一种标准，一成不变，它只是一种指导或建议，是为特定的病种的通常情况设计开发的，目的是建立医疗护理工作的最佳流程。考虑疾病的复杂性和个体差异，临床路径允许有20％左右的病例偏离路径。在任何情况下，医生都能够改变患者的临床路径，或者让患者完全退出临床路径计划。应向广大医生说明，临床路径是通过标准化的治疗方式，规范诊疗行为，并没有剥夺医生的自主权。根据专家组提出的最佳治疗计划，弥补了由于医生水平不同导致的治疗效果不同，允许医生根据患者的实际情况，作出适当的调整。
2.5通过将临床路径与教学方法结合起来，可以教给学生符合成本效果的临床实践，更好地为医学培训服务提倡学生在实施临床路径的同时要善于分析变异，发现问题及时处理，思想上要有创新意识。可以将临床路径纳入教学计划，将路径作为教学工具，探讨临床路径中有争议的治疗行为，从而将临床路径结合到教学中去。
2.6建立管理规程一方面，医生应加强对患者的宣教，说明路径仅作为参考，还需结合患者实际情况做出治疗的最终方案。另外，医生也应该在发生偏离路径时做好详细记录，及时讨论，做好自身保护，有利于日后临床管理委员会进行评价和修正路径。通过临床路径的运用，积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，加强医患沟通，充分体现“以病人为中心”的服务理念。
随着医疗付费制度的改革，缩短平均住院日、降低医疗费用已势在必行。临床路径是解决上述问题的有效工具。通过借鉴国内外现有的一些经验，结合实际情况，可以逐步创建出具有中国特色的符合中国国情和发展需要的新型医疗服务模式。我们相信，通过引入临床路径，必将增强多专业的合作意识，培养团队精神和提高凝聚力，以标准化的医疗文件及信息管理为医院管理和医学科研、教学提供详实可靠的数据，并通过降低医疗费用，提高医疗质量和经营效益，达到社会效益和经济效益双丰收。
【参考文献】
1王冬，董军，朱俊.临床路径－临床医疗的标准化管理模式.医院管理论坛，2003，1（3）：38－42.
2傅征，张力.病例分型管理理论与实践.北京：人民军医出版社，2002，2-3.
(编辑：汪洋)
作者单位：163453 黑龙江大庆,大庆龙南医院心内科(Δ神经内科)