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【摘要】 目的研究厄贝沙坦对控制肺心病心力衰竭的疗效、合适剂量。方法80例肺心病心力衰竭住院患者抗感染、纠正酸碱平衡和电解质紊乱及血管扩张药物治疗15~30天，心功能仍在Ⅲ~Ⅳ级，在常规治疗的基础上，加用厄贝沙坦，首次剂量为0.15g，逐渐加量，剂量范围为0.15~0.30g，每日1次口服，14 天为1个疗程，根据病情调整剂量。观察临床疗效及心电图、超声心动图等指标。结果经过1个疗程的治疗，观察组：显效32例，占80%，有效6例，占15%，无效死亡2例，占5%，总有效率95%。对照组：显效17例，占42.5%，有效11例，占27.5%，无效死亡12例，占30%，总有效率70%。两组在总有效率和死亡率上比较差异有显著性（P<0.01）。结论本研究结果显示厄贝沙坦是一种治疗肺心病有效药物，合适剂量推荐为0.15~0.30g/d。
【关键词】 厄贝沙坦 肺心病 治疗
肺心病是由于肺组织、胸廓或肺动脉系统病变引起的肺动脉压力增高，右心负荷增加，右心室扩大，并最终导致患者右心衰竭而死亡。右心衰竭是所有类型肺动脉高压患者致残、致死的共同唯一途径，而肺动脉高压也是右心衰竭的最主要原因，其病因复杂，诊断治疗棘手是该领域长期发展缓慢的主要原因［1］。 目前临床上对于肺动脉高压的传统治疗主要包括华法林抗凝、吸氧、利尿剂和地高辛等［1］ 。主要是针对右心功能不全和肺动脉原位血栓形成。我院在上述治疗的同时加用厄贝沙坦试图改善肺心病心力衰竭取得了较好的疗效。厄贝沙坦片药理作用及特点：厄贝沙坦片（Irbesartan Tablets）为白色或类白色片，为血管紧张素Ⅱ(AngiotensinⅡ,AngⅡ)受体抑制剂，能特异性地拮抗AT1受体，通过选择性地阻断AngⅡ与AT1受体的结合,抑制血管收缩和醛固酮的释放,产生降压作用。本品不抑制ACE、肾素、其他激素受体，也不抑制与血压调节和钠平衡有关的离子通道。据国外资料报道本品口服后能迅速吸收，生物利用度为60%~80%，不受食物的影响。血浆达峰时间为1~1.5h，消除半衰期为11~15h。3天内达稳态。厄贝沙坦通过葡萄糖醛酸化或氧化代谢，体外研究表明，主要由细胞色素酶P450、2C9氧化。本品及代谢物经胆道和肾脏排泄。厄贝沙坦的血浆蛋白结合率为90%。用法：口服，推荐起始剂量为0.15g，每日1次。根据病情可增至0.3g，每日1次。可单独使用。
1资料与方法
1.1一般资料 80例肺心病心力衰竭住院患者均符合2003年威尼斯会议肺循环高压临床诊断标准，并排除了并发冠心病、先心病、风心病等其他心血管病，均系住院患者。抗感染、纠正酸碱平衡和电解质紊乱及血管扩张药物治疗15~30天，心功能仍在Ⅲ~Ⅳ级，并有心力衰竭的明显症状和体征：咳嗽、气喘、紫绀、不能平卧，肺部明显啰音、少尿、全身水肿、胸腹水、肝淤血、肝功能明显异常。随机分为二组，观察组40例，男32例，女8例；年龄54~78岁，平均年龄64岁。对照组40例，男34例，女6例；年龄55~81岁，平均年龄65.5岁。两组患者年龄、性别、病史等方面差异无显著性，有可比性。
1.2治疗方案 观察组：在常规治疗的基础上，加用厄贝沙坦，首次剂量为0.15g，逐渐加量，剂量范围为0.15~0.30g，每日1次口服，14 天为1个疗程，根据病情调整剂量。对照组：仅以临床常规方法治疗。两组患者年龄、性别、病史等方面差异无显著性，有可比性。临床常规治疗包括：吸氧、抗感染、解痉、平喘、利尿、强心、抗凝、血管扩张剂等内科常规综合治疗。用药期间监测症状、体征、血压、心率、电解质、肝功能、心电图、超声心动图等。
1.3疗效评定标准显效：咳嗽、气喘、紫绀、不能平卧症状显著减轻，肺部啰音消失或显著减少，胸腹水消失，肝淤血好转，肝功能恢复正常，下肢水肿消失或仅轻度水肿，心功能改善2级，尿量每天增加700ml以上，超声心动图肺动脉压无升高或有下降；有效：维持用药期间仍有复发，加药量后能控制；无效：未达上述标准。
2结果
经过1个疗程的治疗，观察组：显效32例，占80%，有效6例，占15%，无效死亡2例，占5%，总有效率95%。对照组：显效17例，占42.5%，有效11例，占27.5%，无效死亡12例，占30%，总有效率70%。两组在总有效率和死亡率上比较差异有显著性（P<0.01）。
3讨论
近 10多年来，在对心力衰竭进行性恶化的内在机制的深入研究中，人们认识到交感神经内分泌的过度激活是个关键因素［2］，其中肾素、血管紧张素 -醛固酮系统 (RAS )的长期高度激活是心脏进行性重塑心力衰竭恶化的核心。因此，从理论上讲，应用血管紧张素受体阻滞剂 ( ARB )对心衰患者任何来源的血浆 AⅡ，不论是通过全身循环还是通过组织中非经典途径所产生的，都可能具有“完全性”抑制作用。由于作用在受体水平，所以 ARB可以阻断 AⅡ的各种有害作用。ARB也引起血浆肾素及 AⅡ水平代偿性增加，但是 ARBⅡ可阻断的 AⅡ受体一个亚型 AT1,并且同时刺激 AⅡ受体的另一个亚型 AT2,前者正是介导 AⅡ各种有害作用的受体亚型，后者则被认为对心衰病人有有益作用。厄贝沙坦作为一种ARB，是作用于AT1受体的药物。AT1受体激动可增加心肌基质细胞内金属蛋白酶的表达、引起心肌细胞肥厚、胶原沉积和心肌纤维化，促进细胞坏死和细胞凋亡，产生和释放过氧化物，引起氧化应激反应。目前认为CHF时RAS激动的不利作用是通过AngⅡ过度激动AT1受体来实现的。ARB比ACEI能更完全地阻断AngⅡ的作用，可降低血压、显著改善CHF患者血流动力学指标，如肺毛细管楔压、心搏出量和周围血管阻力，逆转CHF患者的左室肥厚，减少患者的左室重量、左室重量指数和心胸比例，降低血浆醛固酮、心房利钠因子的前体(N-terminal prcANF)水平，并能增加E峰、减低A峰、增加E/A比值、减少E峰减速时间(DT)［3］。近期另一项比较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦和血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂卡托普利在治疗慢性结核源性肺心病心功能衰竭病人中的效果的实验，也证实ARB缬沙坦进行较卡托普利能更快地减轻心脏负荷，更好地改善心功能心力衰竭［4］ 。肺心病发病原因除了肺血管床减少之外，目前主要认为是由于低氧性肺血管收缩所致。厄贝沙坦是血管紧张素受体阻滞剂 (ARB )，其治疗肺心病时的主要机制在于:（1）降低外周血管阻力，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使外周阻力下降，扩张动脉;兴奋激肽酶-激肽-前列腺素系统，使静脉扩张。（2）促进水钠代谢，减少水钠潴留，使心脏前后负荷降低，心输出量增加，同时扩张肺血管，解除支气管痉挛，降低肺动脉高压，改善心衰 。（3）可以减少肺心病心律失常的发生。
4结论
本研究结果显示厄贝沙坦是一种治疗肺心病有效药物，合适剂量推荐为0.15~0.30g/d。持续用药是否可维持疗效并可增加其有效率，有待进一步实验证实。本试验为小样本，尚需大样本试验以验证其可靠性。
【参考文献】
1中国医师协会循证医学委员会肺动脉高压诊治专家共识（草案）.阜外心血管病医院，荆志成.
2Eichhrn EJ，Bristow MR.Circulation，1996，94（9）:2285-2296.
3史臣尧,范荣梅.厄贝沙坦治疗舒张性心力衰竭３５例临床分析.现代医药卫生,2007,7:1015-1016.
4张强世,胡嫦娥.缬沙坦与卡托普利治疗慢性结核源性肺心病心力衰竭的疗效比较.世界感染杂志,2004,4(4):396-398.
(编辑：齐永)
作者单位：200050 上海，上海市同仁医院内科