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【摘要】 目的 探讨华法令治疗慢性房颤疗效与安全性。方法 60例符合入选标准的慢性房颤患者，分为华法令治疗组和对照组各30例，依据INR值（维持2～3）调整华法令剂量，多数患者维持此值的华法令用量在2.25～3mg，每日1次，对所有患者均每月随访，包括脑栓塞、体循环栓塞、出血事件、死亡，每例患者随访时间为3年。结果 华法令组较对照组脑栓塞发生明显减少。两组在体循环栓塞、出血事件差异无显著性，两组死亡率比较差异有显著性（P<0.05)。结论 华法令用于慢性房颤抗凝治疗，INR维持在2～3是安全有效的。
【关键词】 慢性房颤；华法令；抗凝； 有效性； 安全性
【Abstract】 Objective To Investigate The Clinical Efficacy And Safety of Warfarin for patients with chronic atrial fibrillation. Methods 60 patients consistent with the inclusion criteria were divided into two groups: 30 patients with warfarin and 30 patients without warfarin. Warfarin was administered in a dose of 2.25～3mg/d. The international normalized ratio （INR) should be measured and the dose of warfarin adjusted to maintain INR=2～3, All patients should be follow-up including thromboembolic events , bleeding and death. The time is 3 years. Results warfarin can be performed safely and efficaciously in patients with chronic atrial fibrillation （INR=2～3).
【Key words】 chromic atrial fibrillation; warfarin; anticoagulantion; efficaciously;safely.
脑卒中是房颤的最主要危害，非瓣膜病性房颤患者发生脑卒中的危险性是无房颤者的5～7倍，房颤合并瓣膜病时，脑卒中比窦性心律者高17倍，AFFIRM［1］研究建议对所有房颤患者以及虽然恢复并维持了窦性心律，但存在脑卒中危险因素的患者都给予持续抗凝治疗，此外，人工瓣膜置换术、血管移植术后病人为防治血栓形成，也较多使用华法令。本文对比观察，两组共60例慢性房颤患者应用与不应用华法令抗凝结果，旨在探讨华法令对慢性房颤治疗的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选的60例慢性房颤病人，均为1998 年3月～2003年12月在我院住院治疗出院后门诊随访患者，其中男48例，女12例，均经心电图Holter及心脏超声检查确诊无抗凝禁忌证，能定期随访，并至少有一项下列临床情况：（1）年龄>65岁；（2）有缺血性脑卒中史或短暂性脑缺血发作（TIA)；（3）高血压病；（4）糖尿病；（5）其他周围动脉栓塞史；（6）慢性充血性心力衰竭；（7）心脏超声表现为心脏扩大，左房附壁血栓或左房云雾状回声改变。将60例随机分为两组，每组30例，其年龄、性别、病情等差异无显著性（P>0.05)，除一组另给华法令治疗外，两组其余治疗相同。
1.2 方法 华法令组在服药前抽血查基础INR（international,normalized ratio，国际标准化比值)，然后每日给华法令1次，用量根据INR调整，最终使INR维持在2～3，多数患者维持此值的华法令的用量在2.25～3mg，用药过程中按常规监测INR，即开始每3天监测1次，最后逐渐延长间隔时间，INR稳定后每2周测1次，以后每月测定，对所有患者均每月随访,以了解用药结果，包括脑栓塞、体循环栓塞、出血事件、死亡,每例患者的随访时间为3年。
1.3 统计学处理 数据对比用χ2检验，以P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
华法令治疗组较对照组脑栓塞发生明显减少 （χ2=14.25， P<0.05)。体循环栓塞：用华法令组未发生，但对照组也只有1例，两者差异无显著性 （χ2=2.02， P>0.05)；出血事件：华法令组1例发生，两组差异无显著性（χ2=2.24,P>0.05)；死亡：华法令组死亡2例，对照组死亡6例，两组对比差异有显著性（χ2=16.2， P<0.05)。见表1。
3 讨论
华法令通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型)维生素K（VK)无法还原为有活性的还原型（氢,醌型)VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原、无活性)而达到抗凝的目的，华法令通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和进展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利血栓的清除。 表1 两组患者3年内“事件”资料注：*P<0.05华法令最主要并发症是出血。应用时需要注意的问题比较多［2］，有以下几种原因：（1)华法令的治疗窗很窄，即使很小的剂量其反应变化也可能会导致血栓或出血。 （2)作用开始比较迟缓，其潜伏期部分取决于药物的药代动力学特性，部分取决于维生素K依赖性凝血因子的半衰期，一般用药3天后抗凝作用达到最高点。 （3）华法令和许多药物间都有相互影响，当开始应用或停用其他药物时，往往需要调整华法令的用量，国人在栓塞性疾病及可能发生栓塞性疾病的高危患者治疗过程中多辅助以中药活血化瘀治疗，许多实验证明:“活血”的中草药中广泛存在受体调节效应［3］。 （4)如丹参、银杏、人参和甘草等，能增强其抗凝效果，西洋参等可减弱其抗凝作用。
国外大规模临床试验的荟萃分析结果显示，应用华法令使患者的国际标准化的值（INR）维持在2.0～3.0，可使房颤患者脑卒中的发生率下降68%，总病死率下降33%［4］。目前尚无国人预防血栓发生的最佳INR的研究，一般认为:INR调整在2.5左右，既可预防血栓，又可减少出血性并发症。我国人工机械瓣膜置换患者的抗凝程度控制在INR 1.3～2.3范围［5］。值得重视的是无症状性房颤，由于其隐蔽性, 这部分患者一般都不会被患者接受抗凝治疗，其并发卒中的风险大大增加。
笔者通过对比观察发现，慢性房颤患者服用华法令能明显减少血栓栓塞事件的发生，同时也使死亡率明显下降，而出血事件亦无明显增加。由此说明，华法令用于慢性房颤患者预防血管栓塞事件和减少死亡率是有益的，同时也证实将INR维持在2～3是安全有效的。
【参考文献】
1 AFFIRM.First antiarrhythmic drug substudy lnvestigators main-tenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation :an AF-FIRM substudy of the first antiarrhythmic drug. Jamcoll Cardiol, 2003,42:20-29.
2 蒋文平，朱俊，戚文航，等.如何对待心房颤动.中华心血管病杂志，2003,31（7):485-485.
3 Cheng to warfarin danshen interaction.Ann Tborac Surg,1999,67（3):894.
4 Hirsh J, FusterＶ, Ansell J, et al. American Heart Association/American college of cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol, 2003,41:1633-1652.
5 孟旭，李金钟，人工机械瓣膜置换术后口服抗凝药的抗凝治疗强度标准.中华心血管杂志，2004,32（7):618-621.
作者单位：300451 天津，天津市塘沽区渤海石油医院内科