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【摘要】 神经病学是临床教学的重点和难点，神经系统疾病的复杂性、抽象性和多样性往往使学生难以理解和掌握。因此，探索新的教学方法并提高神经病学的教学质量，一直是神经病学教师面临的重要课题。以问题为基础 （problem-based learning，PBL) 的教学法，在西方发达国家已被广泛地应用于临床医学教学中，并取得了良好的教学效果和有效性验证，有着传统教学方法不可比拟的优越性。近几年来，我们将PBL教学法应用于神经病学临床教学过程中，取得了良好的教学效果，激发了学生内在学习动力和热情，提高了学生分析问题和解决问题的能力。
【关键词】 PBL教学法；神经病学；医学教育；教学改革
临床神经病学是建立在神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经生物化学等基础学科之上的临床专门学科，教学内容多、抽象而不容易理解，寻找和探索切实可行而有效的良好教学方法尤为重要［1］。以问题为基础 （problem-based learning，PBL)教学法在西方发达国家已被广泛地应用于临床医学教学中，并取得了良好的教学效果和有效性验证，有着传统教学方法不可比拟的优越性［1～4］。然而，在我国因受师资和思想观念等多种因素的影响，PBL教学法未能较好地推广应用。近几年来，为了提高神经病学的教学质量，我们将PBL教学法应用于神经病学临床教学过程中，取得了良好的教学效果。本文将就PBL教学法的产生背景、发展现状以及我们在临床教学中的体会报告如下。
1 PBL教学法的产生背景及发展
PBL教学法由美国神经病学教授Howard Barrows以信息加工心理学和认知心理学为基础，根据建构主义学习理论的“情境”、“协作”、“会话”和“意义建构”学习环境中的四大要素，于1969年在加拿大Macmaster大学提出。由于PBL教学法对培养学生主动学习、分析和解决问题的能力以及独立思考能力和逻辑思维能力非常有效，越来越多地受到各国医学教育工作者的重视，目前已在发达国家的医学院校中广泛地应用于基础和临床医学教学中，形成了PBL独特的课程、教学组织形式、教学过程和教学方法，构建成了一种不同于传统医学教育的新模式［1～4］。
PBL教学法是以问题为中心，在老师的引导下通过学生独立思考、讨论、交流等形式，对教学问题进行思考、探索、求解、延伸和发展的教学方法。授课教师根据教学内容的需要以及学生获得和掌握知识与技能的客观规律，精心设计能启迪学生思维、激发学生创新能力的问题，引导学生积极、主动、自觉地探求真理，获得新知识。PBL教学法不仅能够充分调动学生的学习积极性和主动性，而且能够提高学生分析问题和解决问题的能力，启迪学生的创造思维，激发学生创新的内在动力。此方法与传统以学科为基础的教学方法不同，强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以老师讲授为主。PBL教学法已在发达国家得到了有效性验证，有着传统教学方法不可比拟的优越性［3，4］。
随着社会的发展，人们对医疗质量的需求越来越高，培养高素质的医学人才迫在眉睫。然而，我国传统的教学思想和教学法把教师放在主体地位，而把学生放在被动接受知识的客体地位，只注重单纯的知识传授，忽视了对学生独立思考能力、创新进取精神的培养，已无法满足时代的要求［5～7］。如何改变传统的教育模式和教育方法，启迪学生的智能，培养出新型的21世纪医学人才，是当前国内教学工作者亟须解决的关键问题［6，7］。PBL教学法作为一种医学教育的新模式，80年代以来逐渐传入我国，但因受到师资和传统思想观念等多种因素的影响，未能较好地推广应用，在我国尚属于起步阶段。教师在教学实践中放弃传统的“填鸭式”教模式，精心设计问题，实施设疑启发式教学，进而向PBL教学方式过渡，是培养高素质创造型人才的客观要求［1,5～8］。
2 教学前准备
2.1 教师的准备-精心设计问题，实施设疑启发 PLB教学法的关键是教师能够设计出具有关键性和逻辑性较强的教学问题，其目的是提高学生的学习兴趣，激发学生学习的积极性和主动性，挖掘学生学习的内在潜能。在临床神经病学的教学过程中，我们根据每次课教学内容的难易程度以及教学大纲的要求，遵循由浅入深、循序渐进的教学原则；以提高学生学习兴趣、激发学生学习积极性和主动性、挖掘学生学习内在潜能为目标；并根据学生获得知识和掌握技能的思维过程和思维方法，按每次课程的内容特点以及逻辑思维流程，有针对性地精心设计能启迪学生思维、激发学生探索性的问题。根据教材内容和课时分配，拟定每次课的中心问题，列出围绕这一中心问题要求学生自学解决的其他相关问题。例如，在讲授脑血管疾病时，我们从其最常见部位出发，提出“发生于内囊部位的脑梗死、脑出血主要症状是什么？”，并以此为线索，提出“为什么会出现这些症状？其相应的解剖学基础是什么？”，“什么原因能导致脑梗死和脑出血？”，“如何鉴别脑梗死和脑出血及其他相关性疾病？”等一系列问题。尽管内囊部位损害的临床表现已在神经解剖学、神经生理学以及神经影像学中讲授过，但由于时间的推移等因素，学生们对这些知识已有部分遗忘。现在以临床问题为中心提出来，让学生回忆、复习相关知识，应用解剖学、生理学及相关知识对常见部位脑损害的临床症状进行推理，将来带着问题来听课，有利于学生对脑梗死、脑出血的病因、发病机理以及脑出血与脑梗死的鉴别等问题的思考，可激发学生的学习热情和兴趣。
2.2 学生课前准备及方法-重点预习相关课程内容难点问题 授课教师在课前将核心问题及典型病例发放至各学习小组，指导学生自觉利用自习时间对即将学习的课程内容做好预习，这是实施PBL教学过程的基础和前提。同时教师要指导学生掌握预习的方法和要求，让学生通读即将学习的课程内容，并复习相关的神经解剖学、神经生理学等相关基础知识。使学生通过预习并运用所掌握的知识，自我或以学习小组为单位尝试解决重点和难点问题，并对有疑问的问题以及新发现的问题进行记录，以便在课堂教学时提出。预习最好安排在课前的自习时间或由学生自行安排，也可安排在课堂教学的前段时间内进行，时间以占整个教学时间的1/3为宜。
3 PBL教学法在课堂教学中实施
教师在课堂教学过程中主要通过问题教学法组织实施教学，引导学生在获取新知识的同时，勇于提出有疑问的问题。教师通过讲解基本问题、学生合作交流、讨论关键问题和提出新问题以及教师总结讲解和答疑等方式组织教学。从而，贯彻落实课程标准，师生积极互动，共同完成教与学的任务［1,8,9］。
3.1 教师讲解基本问题 授课教师首先用20～30min的时间对本次课程的基本概念进行系统讲解，让学生明确本次课程的最基本内容。例如讲授脑血管疾病时，我们首先讲解了脑梗死、脑出血的定义及其分类标准。在学生了解了本次课的基本内容之后，然后以小组为单位，让学生对上述关键问题进行讨论、问答。本人及其学习小组重点讲述通过预习后对核心问题的认识和理解、学习中有些什么新的发现、新的认识、新的感受、新的乐趣以及尚未能解决的问题等。2～3个小组讲述后，再让别的小组提出新的补充意见。充分了解学生在预习中的学习情况，尤其是重点了解学生对课程内容关键问题的理解和掌握程度，了解学生自觉运用所掌握的知识解决问题的能力和基本技能。另外，要特别关注平时学习有困难的学生的学习情况。让学生在交流中互相分享学习中新的发现、新的收获，取长补短，互相启发，互相激励。使学生的学习过程由自学进入到共学阶段，师生共同分享新的收获和学习的乐趣。这是PBL教学过程的重点，是实现教学目标的重要手段和过程，教师务必要抓好这个重要环节，所需时间以占课堂教学时间的一半左右为宜［8～10］。
3.2 指导学生自设问题，进行应用练习，激发学习的内在动力 教师在教学过程中要引导学生进行联想思维，加强学生创造思维能力的培养。同时重视推理式、启发式教学方式。由于疾病过程中普遍存在因果关系，根据因果关系之间的内在联系，启发学生进行逻辑推理，可获得满意的教学效果。提问讨论之后，指导学生应用所学到的知识，自设一些问题，举一反三，进行即时练习，以培养学生应用知识解决问题的基本能力［6～8］。例如，在探讨上述重要问题之后，有学生就提出“发生在脑干、小脑等部位的脑梗死、脑出血应该是什么临床表现？为什么会出现如此症状？与内囊部位脑梗死、脑出血有什么区别？”等新的问题。在各学习小组进行自发地讨论后，多数问题均能够自行解决。在教学过程中，巧妙引导学生进行联想思维，能使学生加深理解、增强记忆、扩展知识面，从而可提高学习质量和教学效果。
3.3 重点与难点问题的讲解与讨论 按照教学目标的整体要求，经过学生预读以及对核心问题进行试解答之后，教师才对课程的难点和重点问题进行详细的大课讲解。教师引导学生对脑梗死、脑出血发生的病因、发病机理、神经解剖学基础以及相关疾病的鉴别诊断等重要问题进行一步一步地深入思考、分析、归纳，使学生像警察侦破案件一样对疾病的发生、发展过程有了清晰的认识和了解，加深了对疾病的理解和认识。由于在预习和讨论过程中有些问题学生尚未弄明白，学生带着由疑问的问题听课，容易在教师的讲授过程中受到启发，疑问在顷刻间被解答，茅塞顿开的成功感便可油然而生［1,5～11］。同时鼓励学生随时提出自己有疑问的问题，可供小组讨论并引发其他同学一起思考，共同探寻解决问题的途径和办法。
在教学中教师可应用典型病例，学生根据病例提出各种问题，设置悬疑，创设真实的问题情景，提出的问题由浅入深、合乎逻辑，启发学生积极思考。在典型病例分析过程中，教师从方法论角度教给学生一些基本方法，诸如逻辑推理法、联想思维等方法，让学生对课程的重点和难点问题从感性认识上升到理性认识，从而可加深学生对教学内容的理解［9～11］。
3.4 简要总结，布置新的问题引导学生进入新的学习 每一个教学内容完成之前，教师应用几分钟时间对每次课教学内容进行概括性的简要总结，落实课程教学目标，归纳和小结主要的核心问题并进行强化，达到学有所得，一课一得。由教师或学生设计的部分练习题，也可以延伸到课后，让学生们再学习、再讨论、再扩展、再深化，由此可形成一个浓郁的自我学习氛围，使学生逐渐养成勤学多思、善问多练的良好学习习惯［5～11］。
4 PBL教学法的优势及存在的问题与思考
PBL教学法使教师的角色由以往单纯的施教者转变为教学活动的组织者、指导者、参与者，使学生的学习由被动听讲、被动接受的过程转变为主动参与、自主学习、合作交流、提问质疑、讨论探究的主动学习过程。在教学过程中教师要以学生为本，使学生成为学习和教学的主体，精心策划设疑问题，巧妙引导学生进行联想思维，让学生围绕问题展开知识构建过程。借此过程培养学生运用所学知识解决问题的能力以及自主学习能力，可促进学生主动学习的热情，活跃的课堂气氛对培养学生独立思考能力亦具有积极的促进作用［1～4］。
通过PBL教学法在神经病学教学过程中的实践，我们充分认识到PBL教学法不仅能唤起学生探索知识的兴趣，而且能激发学生探求真知的潜能，既可充分调动学生思维的活跃性，又可充分调动学生探索、获取科学知识的主动性。在使学生获得新知识的同时，也教给了学生如何分析问题和解决问题的方法，强化了学生探询知识和解决问题的能力。
现代教育的目的在于使大学生在接受现有既定科学基础知识的基础上，着重培养创造能力，使其具备较强的分析问题、解决问题能力［5,12］。PBL教学法正是适应这一要求的一种新型的教学模式。然而，在我国现行的教育体制下，全面实施还存在一定的问题，如何结合中国国情进行PBL教学，仍值得广大教学工作者进行探索和思考。成功开展PBL教学是一项系统工程，教师的素质和水平是关键。教师应转变教学观念，学习新的教育理论，增强改革意识，努力提高自身素质，不断完善自身的知识结构，以高度的责任感投入到教学改革中［8～11］。我们相信通过不断的探索，PBL教学法将能够更好地调动学生的学习积极性,培养学生自学能力和创新能力,提高我国现代医学教育的质量，让学生在大学阶段锻炼成真正的高素质的专业人才,以适应时代和未来社会的需要。
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作者单位：710038 陕西西安，第四军医大学唐都医院神经内科