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【关键词】 上消化道异物 胃镜
我院自1998～2007年间共检查胃镜12000余例，其中诊治上消化道异物76例，共计128件异物，经急诊胃镜取出120件异物，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 76例上消化道异物患者中，男40例，女36例；年龄8～76岁，平均30岁。其中自残者52例，属监狱外罪犯28例，监狱内罪犯12例，其他12例。非自残者24例。
1.2 异物种类和数量 金属类98件，包括钥匙、剪刀、铁片、笔套、戒指、硬币、钉子等；食物类17件，如骨头、鱼刺、肉筋等；其他13件，如牙刷、竹筷、铅笔等。自残者多为金属及其他类，常为多件，最多者达5件；非自残者异物多为食物类及硬币。
1.3 异物滞留位置和时间 位于食管5件，胃底95件，胃体20件，胃窦4件，十二指肠球部2件，降段2件。滞留时间1～30h，平均5h。
1.4 器械 奥林巴斯纤维或电子胃镜，以及活检钳、鼠咬钳、锷嘴钳、磁棒及圈套器等。
1.5 术前准备 详细询问病史，了解病人吞入异物的时间以及异物的种类、形状及大小。行胸、腹部X线透视摄片，遇见异物可行泛影葡胺造影，进一步明确异物滞留的位置以及异物的形态特点。同时需请患者、家属或相关人员签署风险知情协议书，以免发生不必要的医疗纠纷。
1.6 操作方法 按常规操作方法将胃镜插入，发现异物后立即停止进镜，给气给水使视野清晰，尽量将异物全部暴露，根据异物的形状和大小选用适当器械，然后抓取异物并拉至胃镜先端部连同胃镜一起退出体外，抓取过程中，必须将异物抓牢，以免滑脱。多件异物者，重复进镜反复抓取直至将全部异物取出。抓取部位依异物形态特点而异。对长形异物，用适当钳具夹住其中一端或用圈套器套住一端，使异物长轴与管腔纵轴保持一致，以减少异物碰到管壁而脱落。尖锐异物，夹住异物相对粗糙的一端，使异物的尖锐一端朝向远侧，以免尖锐部分划破管壁而引起大出血。圆形异物，如肉食团堵于食管内，抓取上拉困难，将其捣碎后部分推入胃内，部分取出体外，如肉筋食物团，捣碎困难，可用锷嘴钳夹住后，再用圈套器套住拉至胃镜先端部连同胃镜一起拉出体外。动物骨头，易嵌顿于食管，仅一端刺入黏膜者，可夹住异物另一端将其轻轻拔出，调整其位置后将异物长轴与管腔纵轴保持一致，夹紧夹牢后拉至胃镜先端部连同胃镜一起拉出体外；遇见异物两端均刺入黏膜形成骑跨者，如鱼刺两端均刺入食管黏膜，千万不可强行取出，以免引起食管破裂大出血，可试用食管气囊扩张器置于骑跨处一侧，然后向管腔注气待管腔扩张后，使异物脱落再行取出。
1.7 术中黏膜观察和术后处理 术中观察黏膜损伤情况，如锐利异物应于异物取出后再进镜仔细观察。如果黏膜无明显损伤者，术后2h即可正常进食。如果黏膜有损伤如糜烂、溃疡或出血者，术后2h按溃疡病饮食，适当给予抑酸剂和黏膜保护剂5～7天。如果黏膜损伤较重者或有穿孔倾向者，予住院密切观察、禁食、输液、对症治疗以及抗溃疡治疗并适当给予抗生素。
2 结果
76例上消化道异物患者中共计128件异物，胃镜取出120件异物。未取出者6例共8件异物。1例异物为双面备皮刀，宽而锋利，未予试取；1例异物为1块铁片，约5.5cm×2.8cm×1.0cm，位于十二指肠降段，反复夹取通过十二指肠上角时都被挡脱落，最后放弃未再取；1例异物为双刃刮胡刀片，锋利无比，未予试取。此3例患者均转入外科手术后取出。另3例患者为监狱外罪犯吞服多件异物，开始取时还勉强，后来再取病人不予配合，所以未能取完。76例上消化道异物患者诊治过程中，大多数患者黏膜无明显损伤；金属类或尖锐异物患者黏膜可有机械性损伤或糜烂、溃疡、少量出血。所有患者均未发生大出血、穿孔等严重并发症。
3 讨论
经胃镜取上消化道异物时处理不当易致穿孔、出血等严重并发症。尤其是尖锐异物更为慎重。但异物吞服时间长易移入并嵌顿于下消化道而需外科手术治疗，给患者造成相当大的麻烦与伤害，同时又增加巨额手术费，给患者经济上造成很大的负担。本组患者中绝大多数异物经急诊胃镜取出，方法简单可靠，副损伤又小，费用低廉，值得推广。但术中应仔细观察、动作轻柔果断，并注意技巧。
夹取异物时应当牢固，但不可因而损坏器械。异物如有孔、眼或沟槽等宜选此处夹紧。异物长轴与管腔纵轴必须保持一致。退镜要缓慢，同时尽量注气使管腔充分扩张。如此可减少退出过程中异物对黏膜的损伤。尤其异物经过管腔狭窄部或拐角处时（如幽门、贲门或十二指肠上角），宜更加缓慢，夹紧夹牢异物并保持适当的牵拉力待管腔狭窄部松弛开放时及时将胃镜连同异物轻快退出。
食管内非金属类异物形成骑跨时，忌强行推入或上拉异物，以免划裂食管壁划破静脉引起大出血。笔者应用气囊扩张法可使异物脱落然后再行取出。亦有报道用激光照射异物中心使其碳化断裂后再取出［1］。对不规则形异物如义齿以及较宽的锋利刀片，行胃镜取出术时应当慎重。可选用瓣膜塑料外套管将异物包裹后再行取出，必要时建议患者经手术取出。
上消化道异物多见于胃底。此处常有大量黏液或食物，应尽量将其抽吸干净使异物充分暴露。如遇食物残渣难以吸尽或不能吸引则可改变患者体位；或用钳具于其中反复拭取、划拨探寻；如为金属类异物，也可试用磁棒探寻。如此反复多可找出异物，并将之移至胃体或胃窦以便夹取。仍难以发现的异物，可在4～6h后再行胃镜检查，如果异物未排入十二指肠时多能发现。
在取异物时要注意顺序，力争取尽。自残者吞服的异物常为多件。不少监狱罪犯术中拒绝全部取出，往往需在监押人员的威慑下以及医务人员告之异物危害性的说服下才得以配合，但仍有少数患者不配合的。因此应先取危害性较大的，再取危害性相对较小的异物，尽量将危害性降到最低。
【参考文献】
1 程凤歧，杜红，孟江云，等.经内镜取出上消化道异物的体会.中华消化内镜杂志，1997，14：377.
（编辑：邓 锋）
作者单位：136500 吉林梨树，梨树县第一人民医院腔镜科