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【摘要】 目的 探讨择期手术开胸术后呼吸衰竭的发生原因与防治方法。方法 对本院2001年4月～2006年10月开胸术后并发呼吸衰竭的发病情况及其结果进行统计分析。结果 术前肺功能异常、合并心脑血管疾病、糖尿病、麻醉、手术创伤、术后出血等为术后呼吸衰竭的主要原因［1］，其发生率为3.97%（48/1210），死亡率为22.9%（11/48）。结论 术前准确的肺功能评价，围手术期呼吸道管理，减轻手术损伤，预防和正确处理术后并发症是防止呼吸衰竭的关键。及早确诊并进行有效的机械通气是抢救成功的有效手段［2］。
【关键词】 开胸手术；呼吸衰竭；机械通气
我院自2001年1月～2006年10月进行择期开胸手术1210例，术后并发呼吸衰竭（简称呼衰）48例。现对呼衰的原因、预防及治疗分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例中，男31例，女17例，年龄45～79岁。肺癌33例，食管癌11例，肺大疱2例，胸骨后甲状腺肿1例，胸腺瘤1例。术前长期吸烟者35例，慢性支气管炎并肺气肿10年以上者34例。伴随疾病：心血管疾病10例，糖尿病者3例，脑梗死后遗症2例，重症肌无力者1例，并发哮喘者1例。均择期手术，术前肺功能检查：基本正常（MVV实测值/预计值>80.0%、FEV1 %>70.0%8例（16.7%）；轻度降低（MVV实测值/预计值71.0%～80%、FEV1 %为70.0%～61.0%）23例（47.9%）。明显降低（MVV实测值/预计值70%～51%、FEV1 %为60%～41%）17例（35.4%）。手术时间60～250min,平均140min。呼衰发生时间:24h内10例，24～72h38例。呼衰类型:Ⅰ型呼衰9例，Ⅱ型呼衰39例。呼吸机辅助呼吸32例，其中气管切开7例。
1.2 判断标准 根据动脉血气分析结果，PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼衰，同时合并PaCO2>50mmHg为Ⅱ型呼衰。
1.3 治疗原则 保持呼吸道通畅（祛痰、化痰、气道扩张剂），高流量吸氧和面罩给氧，未能纠正者机械通气（在72h以内纠正者气管插管,>72h气管切开），抗感染治疗，维持内环境的稳定，加强支持治疗。
2 结果
治愈31例（64.6%），死亡17例（35.4%）。
3 讨论
胸外科手术时间长、创伤大，对肺部和心脏直接挤压导致肺内分泌物增加，对肺叶或一侧全肺切除增加右心射血阻力，手术本身损伤呼吸肌，甚至造成相应的肋骨骨折，术后疼痛等多因素最终导致呼吸衰竭。其死亡率高，加强预防措施及早期发现并积极处理是降低病死率的关键。
3.1 术前准备
3.1.1 术前一般准备 戒烟及锻炼咳嗽咳痰，指导并反复强调其重要性，使患者积极配合，对于COPD患者术前3天或更长一段时间应用抗生素、超声雾化吸入、静脉应用氨茶碱等药物；加强营养，纠正心衰及其他脏器功能异常；控制血糖尿糖，必要时应用胰岛素；纠正肌无力等。
3.1.2 努力培训护理队伍的基本功及责任心 高质量的护理必然有效降低术后并发症的发生。
3.2 术中注意事项 根据术者的习惯及技术水平尽量采用满足手术需要的小切口，建议尽可能采用腋下切口为宜，可以有效避免背部肌肉的损伤。开胸时及时建议麻醉师加大肌松力度，尽量避免肋骨的骨折。尽量避免损伤膈神经以求保留膈肌的呼吸功能［3］。避免损伤喉返神经以求保留咳嗽功能。止血彻底，避免过多输入异体血造成体内环境紊乱。操作轻柔，尽量减少对心肺的压迫。关胸时需闭合严密避免皮下气肿的发生。对于肺上叶切除的患者留置引流管目前医学界有不同的看法，笔者推荐采用单管低位引流，胸内段沿侧后胸壁斜向上留置,贴近胸壁出口处剪一侧孔。
3.3 术后治疗 术后患者的虚弱无力与强力的咳嗽需求相矛盾，相对弱的消化吸收功能与高能量消耗相矛盾，需综合考虑，除高效的呼吸道护理之外，充分化痰、祛痰及气管解痉挛药物的应用应作为常规使用。经静脉及时补充能量。笔者认为在肺功能下降时会导致心功能衰竭，所以及时应用强心药。常规服用扶正理气汤促进胃肠道功能恢复，避免腹胀又增进食欲。充分镇痛，合理的止痛可减少急性呼衰的发生。我科的经验是肋间封闭止痛或术后应用止痛泵，应用止痛泵时须注意观察神志的改变，定时并及时叩背咳痰。有3例出现嗜睡而导致痰潴留后呼吸抑制。经上述努力仍咳痰无力者给予吸痰，不能配合或效果差者及时行气管插管气管镜吸痰，甚至气管切开插管并及时正确地使用呼吸机辅助呼吸。及时纠正水电解质及酸碱平衡失调。对于术前肺功能较差的患者，术中及术后常规测定CVP,离子，动脉血气分析，积极控制感染，常规应用痰热清对抗痰潴留效果好［4］。
【参考文献】
1 陈昶，丁嘉安.肺部手术后急性呼吸衰竭的高危因素分析.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（2）:87.
2 徐沛然，郭喜平，邵国广，等.开胸术后呼吸衰竭26例临床分析.白求恩医科大学学报，2001，27（5）：36.
3 姚泰.生理学,第6版.北京：人民卫生出版社，2003,168-170.
4 张继会.应用痰热清治疗开胸术后痰潴留28例.中华中西医结合杂志,2004，7（4）：77.
（编辑：余 强）
作者单位：161000 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市第一医院