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【关键词】 瑞芬太尼 甲状腺 甲状腺
瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，具有镇痛效果强、快速起效、快速消除、长时间使用无蓄积作用的特点。瑞芬太尼常用于全身麻醉的维持，少有瑞芬太尼在清醒患者辅助麻醉的研究报道。本课题主要研究在颈丛麻醉下行甲状腺手术时，瑞芬太尼辅助麻醉有效且安全的剂量范围。
1 资料与方法
选择需甲状腺手术的患者30例，单侧甲状腺肿21例，双侧甲状腺肿9例；其中，男13例，女17例，年龄36～68岁，体重46～72kg，随机分为3组，每组10例。患者入手术室后，用detex-80麻醉监护仪行BP、HR、SpO2监护，鼻道管吸氧5 L/min；0.25%耐乐品+1%利多卡因混合液行单侧颈深丛阻滞+双侧颈浅丛阻滞麻醉，使手术切口阻滞完善，麻醉效果确切。A组为下限组，手术患者术中瑞芬太尼（20μg/ml ）以0.05μg/（kg·min）为起始剂量，根据手术患者对体位不适的情况逐步调节剂量，注射泵静脉持续注射，直至手术结束；B组为上限组，手术患者术中瑞芬太尼（20μg/ml）以0.15μg/（kg·min）为起始剂量，根据手术患者术中的呼吸功能逐步调节剂量，注射泵静脉持续注射，直至手术结束；C组为对照组，手术患者术中生理盐水以10ml/h微量注射泵静脉持续注射。手术患者术中出现呼吸抑制（SpO2≤90%）时，予以麻醉面罩吸氧，必要时手控呼吸，同时单次降低瑞芬太尼的维持量0.02μg/（kg·min），5min后呼吸如未能有效改善，则再降低相同剂量的瑞芬太尼，直至SpO2≥97%；术中患者有头后仰体位的不适主诉时，可多次增加瑞芬太尼维持量0.02μg/（kg·min·次），直至患者无头后仰不适主诉。记录3组患者在术前、注射后10min、30min、60min及术毕时的BP、HR，每例患者瑞芬太尼的术中最大维持剂量，记录患者术中呼吸抑制和最终头位不适主诉发生的例数。所有数据经SPSS10.0统计学软件处理，计量资料以x±s表示，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
3组患者的性别、年龄和体重的差异无显著性；A组患者的呼吸抑制发生率明显高于B、C组（P<0.05）；C组患者头位不适主诉高于B、A组，（P<0.05）；A组患者术中所需的瑞芬太尼术中最大维持剂量为0.124±0.017μg/（kg·min），B组患者的瑞芬太尼术中最大维持剂量为0.083±0.021μg/（kg·min），3组患者的BP和HR参数见表1，差异有显著性（P<0.05）。表1 3组患者在术中的BP、HR参数 注：组间比较，*P<0.05；组内比较，#P<0.05
3 讨论
盐酸瑞芬太尼是一种较新型的阿片类镇痛药，是哌啶衍生物，为甲酸甲酯的盐酸盐，具有高脂溶性，对ｕ受体有很强的亲和力，而Ｋ、ｇ受体亲和力较低，镇痛作用呈剂量依赖性，同时也有最大效应限制，成人剂量0.2～1.0μg/（kg·min）时作用达顶峰［1］。瑞芬太尼起效快，分布容积小，血脑平衡时间短，T1/2为1±1min。其临床特点是消除半衰期短，长时间使用无蓄积作用，术后不会发生迟发性呼吸抑制，使其适用于持续微泵注射镇痛和抑制术中的不良反射。
瑞芬太尼能增加手术患者对不适体位的承受力，临床效果确切，但其作用机制尚不完全明了。患者术中长时间保持某一体位时，特定肌肉群发生持续性牵张反射，使血管收缩和局部乳酸累积，代谢产物与多种感受器相互作用，从而产生酸痛等临床不适感，反应程度与保持体位时间长短有明显的相关性。这个不适反应可能与疼觉感受器及本体感受器等有关。而瑞芬太尼与疼觉感受器的阿片受体相结合，产生很强的疼觉抑制作用；但瑞芬太尼对本体感受器是否也存在一定的抑制作用，尚无明确的相关理论的阐述，需作进一步的研究。
但是，瑞芬太尼的血药浓度超过一定的剂量时会引起术中呼吸抑制，危及患者生命。瑞芬太尼对呼吸的抑制是剂量依赖型的。以0.05～0.1μg/（kg·min）维持注射，在无外界刺激和在8%CO2下，每分钟通气量（MV）是50%［1］。对呼吸的影响还取决于诸如年龄、内科总体情况、疼痛和其他刺激等因素。减少用量或停药后3min内呼吸恢复到正常；若有呼吸深度抑制时，停药后10min内自主呼吸有合适的恢复，必要时用纳洛酮对抗［1］。而本研究的患者因手术刺激、情绪紧张和强迫体位等影响，需要较高的瑞芬太尼的剂量才能引起呼吸的抑制。当瑞芬太尼维持剂量达0.15～0.2μg/（kg·min）时可对呼吸中枢产生明显的抑制作用，故笔者选择维持量上限的起始剂量为0.15μg/（kg·min），根据患术中呼吸功能适当下调维持量。而笔者经过多次预试验，发现当瑞芬太尼维持量小于0.05μg/（kg·min）时，对改善术中患者不适感受作用明显下降，所以笔者选择以0.05μg/（kg·min）作为下限的起始剂量，然后根据患者对体位的不适主诉，适当增加剂量。本研究结果显示瑞芬太尼对不适体位感受的抑制剂量存在一定的有效且安全的剂量范围，95%的可信区间为0.083±0.021μg/（kg·min）～0.124±0.017μg/（kg·min）。在这范围内绝大多数患者不会产生呼吸抑制，同时又能有效缓解患者对不适体位的痛苦感受。在本研究过程中发现部分高龄的研究对象所需的瑞芬维持剂量明显少于其他患者，本研究未对年龄与剂量相关性做进一步的研究。
瑞芬太尼对血流动力学的影响也是剂量依赖型的，但在本研究中，血流动力学的改变首先表现在心率的变化，而血压的改变不明显。
总之，一定剂量的瑞芬太尼能有效缓解甲状腺手术患者因头过分后抑引起的不适感受，提高麻醉质量，增加手术患者对清醒麻醉的接受程度。
【参考文献】
1 Glass PS, Gan TJ, Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg, 1999,89:S7-S14.
（编辑：邓 锋）
作者单位：214002 江苏无锡，无锡市第二人民医院