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【关键词】 误诊
1 病历摘要
患者，女，17岁，学生。左下肢肿胀1个月余，近５天来肿胀逐渐加重，伴气促。于入院前1个月左右，下楼不慎，左脚踝关节扭伤，继而出现疼痛肿胀，活动受限，次日出现踝关节青紫，肿胀向小腿漫延，下午病状加重明显，遂在当地医院及中医院给予西药、中药、推拿、利尿等对症处理，用后症状无缓解，入院前５天来，小腿肿胀加重，形如冬瓜，以左膝下关节为主，活动后胸闷气短，上楼呼气费力，张口呼吸而来我院治疗。于2005年12月28日由我院门诊拟左下肢静脉血栓形成，肺梗塞？收入本科住院，发病来无明显畏寒发热，二便正常，睡眠欠佳。
体检：体温36.8℃，体重46kg，血压110/60mmHg，发育正常，营养欠佳，消瘦，神清，精神欠佳，痛苦面容，呼吸短促，紫绀不明显，咽红，扁桃体正常，甲状腺正常，胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，心率120次/min，律齐，无杂音，两肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音，周围血管征阴性，腹软，肝脾未极肿大，脊柱呈生理性弯曲，左下肢膝关节下水肿明显，呈凹陷性，皮肤温度正常，左足背动脉可触及，神经系统正常。
辅助检查：
彩色Ｂ超：左股总静脉，左股浅静脉，股深静脉，胫后静脉全程内稍强回声光团，结合临床考虑静脉血栓形成。
心脏彩色Ｂ超：左室顺应性减退，三尖瓣轻中度返流，肺动脉瓣轻度返流，左心收缩功能正常。
胸片：两肺纹理增多增粗，以左肺为甚。
胸部ＣＴ增强扫描：两侧胸腔内少量积液，双侧肺动脉主干及分支内均见小圆点状和条索状充盈缺损，边缘尚清楚。结合临床诊断急性双侧肺栓塞，双侧少量胸腔积液。
血气分析：轻度呼吸性碱中毒，氧分压正常低限。
血常规：WBC 9.3×109/L，N 81%，L 14%，M 5%，RBC 3.8×1012/L，Hb 118g/L，血小板187×109/L。
肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、尿常规均正常。血浆蛋白偏低。心肌酶谱、乳酸脱氢酶升高，其他指标正常。凝血四项：凝血酶原时间（PT）14.3，活化部分凝血时间58.60（APTT），凝血酶时间（TF）142.5，纤维蛋白原2.6g/L（TBC）, 凝血酶原比例（PTR）１.19，国际标准比例（INR）1.19。
治疗经过:
立即给予静脉溶栓及抗凝治疗（尿激酶，拜阿司匹林，低分子肝素钠），活血化瘀（灯盏花素），抗感染（头孢他定），心电监护、吸氧，华法令口服，溶栓给药４天，抗凝给药10天，静脉点滴停用，改用口服抗凝，每日动态复查凝血四项均正常范围，病情逐明显改善。左下肢水肿消退，疼痛症状减轻，能坐起，并能下床活动，胸闷气短的症状明显缓解。1月11日彩超复查，左股总静脉内血栓，左股浅静脉及胫后静脉血栓形成，左股深静脉血栓消失，血流通畅，住院20天，给予肺部CT复查：两侧胸腔内未见积液，双侧肺动脉主干及分支内小圆点状和条索状充盈缺损消失。
2 讨论
患者外伤后出现以左侧膝关节以下为主要表现肿胀逐渐加重，曾在多家医院治疗，误诊为扭伤性肿胀，经反复治疗后无明显疗效，来我院彩超示左侧下肢静脉血栓形成、肺梗塞，临床上以外伤为诱因引起静脉血栓较为少见，一般来说，血栓性静脉炎临床发病率较低【1】，且常见于肿瘤、妊娠、长期卧床、脊柱、骨盆及下肢骨折引起，而该患者仅有左脚踝关节扭伤而导致左下肢深浅静脉血栓形成，较易误诊，可能与该患者在外伤基础上，本身有高凝状态有关。通过此例，提示我们在遇到外伤引起单侧肢体肿胀，临床上不能满足于定向思维，而是要多除外可能导致的并发症及合并症，这样才不易误诊，对患者定向思维认为是扭伤引起肿胀，而没有过多考虑其并发症是导致误诊的原因。
【参考文献】
1 叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，367.
作者单位：338000 江西新余,新余钢铁公司中心医院