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【摘要】 近五年来，本院对24例腰椎间盘突出症患者进行髓核摘除术治疗。通过加强心理准备和完善的术前准备，术后注意观察，术后注意体位，切口置管引流接负压引流器和脑脊液漏的观察，预防术后并发症，加强术后早期功能锻炼，保证手术的成功。24例患者原有病状和体征消失，恢复了原来的工作。
【关键词】 腰椎间盘突出症 手术 社区康复
腰椎间盘突出症是骨科常见多发病之一，突出物多为L3～L4、L4～L5和L5～S1椎间盘。由于突出物压迫神经根，从而引起腰部疼痛，下肢牵拉痛，甚者出现腰椎侧弯、下肢肌肉萎缩、间歇性跛行等症状，严重影响正常的生活和工作。本院自2000年以来以保守治疗效果不佳的腰椎间盘突出症患者24例采取髓核摘除术治疗，术后效果良好，现分析如下。
1 临床资料
本组24例，男16例，女8例，男女比例2:1；年龄在36～54岁，40岁以上者居多。病史最长10年，最短1年，均有明显腰扭伤史，有长期颠簸及震动史者5例，过度劳累者3例，其他16例无明显诱因，24例患者均有典型的腰椎间盘突出症症状和定位体征，并经CT检查确诊，其中L3～L4间隙突出者2例，L4～L5间隙突出者8例，L5～S1间隙突出者14例，全部病例均保守治疗半年以上，症状不见好转。
2 术前准备与术后观察
2.1 术前准备
2.1.1 心理准备 腰椎间盘突出症多数患者入院后表现为忧虑悲观的情绪，他们除了承受肉体上的痛苦外，也担心手术效果，惟恐术后瘫痪，致使食欲下降，烦躁，睡眠变差。对此，应根据患者不同的心理反应，有针对性的做好解释工作，使其摆脱恐惧、忧虑和悲观的不良心理，勇敢坦然的接受手术治疗。手术前2天，应向患者介绍手术的一般过程及术前准备，以征得其配合。
2.1.2 术前必需准备 （1）帮助患者做好一切术前检查，腰椎正侧位片，L4～L5和L5～S1椎间隙CT扫描，心、肾、肝功能检查、胸透、血常规一些必需的检查等。（2）床上大小便训练：由于术后需卧床休息1～2周，所以务必让患者在术前3天即开始练习卧位大小便，使患者在术后能很快适应较长时间的卧位生活，并减少术后尿潴留和便秘的发生率。应向患者讲明术前训练的重要性并知道正确使用便器。（3）应向患者说明术后功能锻炼的意义及如何保持各种管道的通畅，其直接关系到手术成功及身体恢复。
2.2 术后观察
2.2.1 术后体位 由于腰椎间盘髓核摘除术需切除突出物上下二椎棘突和椎板，造成腰椎的缺损，棘上韧带的断裂，难以承受身体重力，所以术后患者要绝对卧硬板床2周。采取的体位关系到手术的疗效和伤口愈合。为了压迫伤口而达到帮助止血的目的而采取较长时间的平卧位导致伤口边缘压迫性溃疡，因此影响了伤口愈合而延长了病程。为解决这个问题，应根据手术出血的情况来决定体位，如手术出血不多的患者，术后即可采取侧卧位，而术中出血较多的患者术后采取平卧位，平卧一般不超过2h，然后取侧卧位，2天后患者可随意更换体位，这样患者伤口既能如期愈合，又能防止褥疮的发生。
2.2.2 负压引流器的观察 由于手术创伤较大，椎腔静脉丛和椎体出血较多，伤口缝合后仍有较多的渗血积聚在伤口内，如不吸出，局部形成血肿，血肿机化，可直接压迫髓核和神经根或疤痕粘结，血肿也是最好的细菌培养基，可导致感染、发热，直接影响了手术的疗效。为此，采用负压吸出法吸出伤口内的渗血，即在缝合伤口时放置一条硅胶管作为引流管，距管端2cm交错剪3～4个小孔，埋入筋膜下，另一端露在体表外与皮肤缝扎固定，回病房后接一次性无菌负压引流器。放置负压引流器过程中，注意保持负压良好，如发现负压引流器破损、漏气时及时更换。注意防止患者因翻身而牵拉或扭曲硅胶管，预防硅胶管脱落，保持引流通畅，每天更换负压引流1次，注意执行无菌操作，预防逆行感染。一般置管3天能将伤口内渗血吸尽，可以拔除引流管。
2.2.3 脑脊液的观察 密切观察伤口和引流液的量、颜色及伤口下敷料的干洁程度是早期发现脑脊液漏的关键。引流液的量明显增多，颜色呈淡黄，可确诊脑脊液漏，应及时帮助患者交替采用俯卧位和侧卧位，直至脑脊液漏痊愈。同时尽快做出处理，如拔除引流管，消毒薄膜粘紧伤口，局部加压沙袋。加强预防感染，减少感染的发生。在脑脊液漏未愈合前禁止患者下床活动。本组24例患者发生1例脑脊液漏，经处理后症状消失。
2.2.4 术后并发症的预防和处理 （1）尿潴留：由于硬脊膜外麻醉后排尿反射受抑制和排尿方式改变（本病例一般采用硬脊膜外麻），故易发生尿潴留。除做好术前床上排尿训练指导外，术后要观察患者膀胱区充盈程度，及时督促排尿，发现排尿困难时，诱导排尿，如无效，则在无菌操作下行导尿术。本组24例中，10例患者术后不能自解小便，经过热敷、按摩下腹、听流水声等方法诱导后，10例能自行排尿。余下4例给予留置导尿管，留置20天，无尿路感染并发症的发生。（2）便秘：由于术后活动减少，肠蠕动相应减弱，加之排便方式改变而发生便秘。因此除进行术前床上训练排便指导外，术后还应督促患者养成定时排便的习惯，多饮水，调整饮食结构，必要时口服导泻药或给予开塞露肛门直接给药。10例出现便秘，8例服用果导片，6例给予开塞露肛门直接给药均奏效。
2.3 加强术后早期功能锻炼，术后功能锻炼是巩固疗效极为重要的措施。功能锻炼在拔除负压引流管后即可进行，早期因伤口疼痛，可指导患者做直腿抬高功能锻炼，下肢的屈伸移动牵拉神经根，使神经根有1cm范围的移动，可防止神经根的粘连，逐步加大运动量。早期背伸锻炼，使腰椎向前凸 ，利于恢复腰椎生理弯曲，又能促使被切除后椎体间软组织的愈合，同时使背伸肌发达有力，免除慢性腰痛的后遗症和因废用而产生的骨质疏松现象。背伸功能锻炼在术后早期即应开始，而在术后2周，患者一般可以下地行走，后期背伸功能锻炼的目的是促进腰椎生理前凸恢复，同时在术后3个月内注意不要弯曲，不负重物，防止腰部扭伤。
3 体会
笔者认为，术后为了减轻患者的经济负担，转入社区后使病人尽快恢复健康，做好积极而细致的术前和术后准备，是保证腰椎间盘突出症手术成功的重要因素,其中加强术后观察和早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生，更是促进患者早日康复的关键环节，这些都是工作中常遇到的被忽视的，必须细心去做，避免不良后果的发生，才能达到预期的目的。本组24例患者于术后3个月以后均恢复健康。
作者单位：756000 宁夏固原，固原市原州区医院