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【关键词】 高血压
近年来随着大规模抗高血压临床试验的开展和心血管分子生物学研究的进展，高血压的传统认识得到了更新，循证医学已成为共识。高血压病不仅是血流动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。
胡春松等的高血压治疗的七大原则包括： （1）早发现、早诊断、早治疗、终身治疗原则；（2）长效、缓释制剂, 平稳控制血压原则；（3）小剂量联合用药原则；（4）个体化、种族化治疗原则； （5）中西医结合治疗原则； （6）改善生活方式治疗原则；（7）增加依从性原则。该原则较美国（J NC27）、欧洲（ ESH/ ESC2003）、英国（20042BHS Ⅳ）以及中国高血压指南（CGH2004）更全面、更详细,应在临床推广,供医生和高血压患者遵守和应用［1］。
1 高血压降压目标
降压目标即理想血压水平，应将血压降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并发症的危险程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究随访3～10年，治疗组高血压病患者心血管并发症的发生与死亡仍远远高于同地区血压正常人群，最有可能的解释就是这些病人得到的血压下降并不是最适当的，因此要达到理想血压水平是十分重要的。什么是理想靶血压水平?迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验已圆满结束，其结果显示血压下降到138/83mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，心血管事件的发生率最低。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的。
2 高血压病人的药物治疗
2.1 抗高血压药物评价
2.1.1 利尿剂 欧美诸多临床试验如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一长效理想降压药。
2.1.2 β-阻滞剂 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死（MI）具有二级预防作用，但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效。CIBSIⅠ试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。
2.1.3 钙拮抗剂（CCB） 主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。中国老年收缩期高血压临床试验（Syst-China）与欧洲老年收缩期高血压临床试验 （Syst-Eur）两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平2～3年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。1999年国际高压学会（WHO-ISH）公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。
2.1.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。其抗高血压机制除减少血管紧张素Ⅱ生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子（EDRF）生成增加有关。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。CAPPP临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率。
2.1.5 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。
2.1.6 α-阻滞剂 降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难，至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率。
2.2 初始药物治疗和药物联合应用 我国高血压治疗从最初的少数几种药物如复方降压片、0号片、降压罗布麻片等,发展至今已有包括利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（an2 giotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers,ARB）、钙拮抗剂（calcium channel blocker,CCB）等六大类100余种。此外,还有近年研制的新型降压药物。高血压的药物治疗从20世纪50～60年代的“套餐疗法”, 70～80年代的“序餐方法”（阶梯方法）,发展至90 年代以后的“自助餐疗法”［2］，完全实现了从单药治疗向多药联合治疗转变。现有较为合理联合用药包括:常规联合用药,如ACEI加利尿剂、ARB加利尿剂、CCB加β受体阻滞剂、CCB加ACEI 、CCB加利尿剂、β受体阻滞剂加利尿剂等; 非常规联合用药,如合理联合使用具有降压作用的非降压药物如他汀类、硝酸酯类、阿司匹林类以及镇静剂等［3］。
2.2.1 初始药物治疗 原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则。WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB、α-阻滞剂。美国国家联合委员会（JNCVI）报告指出：病人的初始治疗，如果没有用其他药物指征，应该选择利尿剂或β-阻滞剂，因为大量随机对照临床试验证明，这两种药物能够显著降低病人的发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α-阻滞剂。
2.2.2 长效药物 新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1天1次的长效制剂，其优点在于：患者易于接受；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官；服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。
2.2.3 小剂量联合用药 药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小。如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。
3 中西医结合治疗［1］
目前的国内外高血压指南均未提及高血压的中西医结合治疗原则。中西医结合治疗可选择的中医药包括: （1） 降压中成药如珍菊降压片、地奥降压片等; （2） 活血化瘀单味中药如丹参、三七等; （3） 活血化瘀中成药如复方丹参片、丹七片、复方丹参滴丸、通心络胶囊、血塞通片、活血通脉片或血府逐瘀口服液等; （4） 根据中医药食同源理论,坚持选择适当的降压药膳,配合西药降压治疗。
高血压会导致心、脑、肾、眼底和血管等靶器官损害。从组织细胞和分子生物学层面理解,高血压损害血管内皮、导致心肌纤维化、心脏、血管重构和心脑等全身微循环障碍,故常并发或合并冠心病、心肌肥厚、心律失常（如早搏、房颤、心动过速或过缓、传导阻滞和病窦综合征等） 、糖尿病、脑梗死以及老年性痴呆症（“损智”） 等。选择可降低血脂、血粘度、改善脏器微循环、抗氧化、抗细胞凋亡、保护内皮功能、逆转心肌纤维化的活血化瘀中药（中成药）联合治疗,可减少或延缓出现心脑血管并发症和合并症,具有非常有效的作用和非常必要、非常重要的意义。目前,较好的中西医结合治疗可选择血管紧张素转换酶抑制剂如洛汀新、血管紧张素受体阻滞剂如代文、钙拮抗剂如波依定加复方丹参滴丸、养血清脑颗粒、通心络胶囊、血塞通片、活血通脉片或血府逐瘀口服液等。
4 改善生活方式治疗［1］
高血压患者危险度分层后, 不论低危、中危、高危、很高危, 均应立即进行改善生活方式治疗, 并长期、终身坚持。虽然原发性高血压占90%以上,但仍有10%左右继发性高血压。除了5%～10%左右继发于肾脏疾病外,大部分是由于不良生活方式如长期熬夜、精神紧张、心理压力大、长时间用电脑、大量吸烟、嗜酒、睡眠障碍如打鼾（OSAS）,以及药物如激素不良反应和增龄等因素造成。故解除危险因素和诱发因素,及早采取心理干预, 改善生活方式如日常低盐饮食,多食具有降压作用的水果蔬菜（如香蕉、海带、洋葱等） 和鱼类等,以及控制BMI和WHR 非常重要,否则服用降压药物效果亦不理想。对于原发性高血压,良好的生活方式亦可推迟发病年龄、延缓出现靶器官损害。改善生活方式应遵守健康的“种子”（ S2E2E2D） 法则［4］, 即（1） 睡眠（ Sleep） 法则：合理睡眠、午间小憩； （2） 情绪（Emotion） 法则:情绪稳定、心态平和； （3） 运动（Exercise） 法则：有氧运动、动静结合；（4） 饮食（Diet） 法则：科学饮食、营养均衡/ 恒（包括戒烟限酒）。
5 心理治疗
5.1 避免心理负担过重 部分高血压病患者发现血压增高后，思想负担很重，情绪极不稳定，终日忧心忡忡，结果使血压增高，病情加重；有的患者出现消极沮丧、失去信心等不良心理，觉得自己给家庭和社会带来负担，成为“包袱”，不愿按时服药，不肯在食疗、体疗等方面进行配合，等待“最后的归宿”；也有的患者因降压治疗一时不理想，对治疗失去信心，变得焦躁不安，怨天尤人。虽然高血压病的治疗目前尚缺乏治本的方法，需要长期作战，但若能在药物治疗的同时避免增加心理负担，改变生活方式，自我进行安慰，家人多给予心理安慰和生活上的体贴，病情是可以控制的，并发症是可以减少的。
5.2 纠正猜疑心理 一些患者一旦确诊高血压病之后，便把注意力集中在疾病上，稍有不适便神经过敏，猜疑血压是否上升了，是否发生并发症了，终日忧心忡忡；有的患者看了一些有关高血压病的科普读物，或报纸杂志上的科普文章，便把自己的个别症状及身体不适进行“对号入座”，怀疑自己毛病加重，或百病丛生，对医生的解释总是听不进去，有时总是希望医生说自己病情严重，有点头晕头痛，便怀疑是否有中风的危险，有点肢体麻木便断定是中风先兆。疑虑越多，血压反而越高，病情反而加重，终日心烦意乱，无所适从。有的患者因为猜疑过多，对治疗失去信心，往往借酒消愁，借烟解闷，使原来不太高的血压骤然升高，使原本不太重的病情日趋加重。因此，要借助自然疗法将对疾病的注意力进行转移，以逐步把血压降至正常范围或接近正常范围。
总之，高血压病是一种病因不明的，以动脉血压持续增高为主要表现的全身性疾病。它发病原因比较复杂，一般认为与某些遗传、饮食因素、精神因素及环境因素有关。这些因素使大脑皮质即高级神经功能失调，血管舒缩中枢的调节功能紊乱，引起全身小动脉阻力增高，从而引起血压增高，高血压对我们的学习、工作和生活可能会带来一定的负面影响，故而我们应对高血压的治疗采取积极有效的态度，为人类的健康生活带来福音。
【参考文献】
1 胡春松，高润霖，刘力生.高血压治疗的七大原则.中国中西医结合杂志，2006，26（4）：363-365.
2 项志敏.高血压治疗模式演变及其几个临床实用问题. 中国医刊，2002，37 （10）：19-21.
3 胡春松,胡大一.高血压治疗原则的进展及我国高血压治疗策略的特点与变化.中国中西医结合杂志，2007，27（4）：380-382.
4 胡春松, 胡大一. 健康的“种子”法则. 太平洋论坛杂志,2005,1 （6）：76-77.
作者单位：012000 内蒙古乌兰察布，乌兰察布市第二医院