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【摘要】 通过对4例DebakeyⅠ型主动脉夹层动脉瘤的监护，总结为入院后立即给予心电监护，严格控制心率、血压，充分镇静、止痛，绝对卧床休息，保持情绪稳定。结果 2例行主动脉腹膜支架腔内隔绝术存活，2例破裂死亡。
【关键词】 主动脉夹层；监护护理
主动脉夹层动脉瘤（aortic dissective aneurysm, ADA）是指主动脉壁中层内裂开，并且在裂开间隙有流动或凝固的血液。在4％～13％的主动脉夹层动脉瘤中，夹层腔与主动脉腔不相通，所以夹腔血液发生凝固，这种少见的主动脉夹层动脉瘤也称为壁内血肿。大多数主动脉夹层动脉瘤夹层内壁上有破裂口，主动脉腔内的血液由破口进入夹层腔内，由于血液的压力作用，夹层沿主动脉壁向远离破口处扩展［1］。该病是血管外科最凶险的疾病，24h内死亡率40％，无论保守治疗还是手术治疗，死亡率都很高［2］。近年来通过主动脉血管内植入支架封堵破口治疗夹层动脉瘤已经成为新的治疗手段，此方法安全有效，损伤小，并发症低而被广泛应用于临床。我科自2006年6月～2007年11月共收治主动脉夹层动脉瘤的病人4例，2例实施血管内支架植入术存活，2例因夹层破裂死亡。现将监护体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 4例患者中男1例，女3例，年龄44～73岁。均有高血压病史及突发剧烈胸痛史，均为急诊入院行CT检查确诊为急性主动脉夹层动脉瘤，根据累及范围诊断为DebakeyⅠ型［1］。其中年龄最大的1例入院后左右上肢血压不同，右上肢血压75／47mmHg,左上肢125/75mmHg；其余3例双上肢血压基本相同。4人入院时均有烦躁、恐惧表现；心电监护示波为窦性心律，心率在65～110次/min，血压在95～150/60～85mmHg之间；3例入院后出现快速房颤心律。其中2例在发病后4～10天死亡。另外2例急诊行主动脉腔内支架植入术后存活。
1.2 手术方法 取平卧位，保留尿管，静吸复合全身麻醉，气管插管，呼吸机辅助呼吸。常规消毒左上肢肱动脉区和右股动脉区，铺无菌巾，采用Seldinger法穿刺左肱动脉置入6F动脉鞘管，注入肝素，送入6FPIGTAIL标记造影导管经左锁骨下动脉至主动脉弓，行主动脉造影，结果示主动脉夹层动脉瘤，破口位于左锁骨下动脉开口远端1cm处1例，4cm处1例。右腹股沟切开暴露右股动脉，置入6F动脉鞘管，行降主动脉造影，显示导管行走于真腔内，植入36 ×100m覆膜支架于破口处，控制血压在90/60mmHg，释放支架，经左上肢导管再行造影，未见主动脉造影剂外漏。逐次撤管，缝合切口。送患者回ICU监护。破口距离左锁骨下动脉1cm者，覆膜支架封堵了左锁骨下动脉开口。
1.3 结果 术后监护3～7天病情稳定转入普通病房。 1例已经正常工作，经复查无漏血及心脑血管并发症。1人术后出现谵妄、嗜睡，头部CT检查无血栓栓塞；7天后情况好转，转入普通病房。
2 监护护理
2.1 入院后的监护护理
2.1.1 基础护理 给予患者置安静的病床，避免过多的声光刺激，限制陪伴家属，减少对患者的干扰。嘱患者绝对卧床，并向患者解释其必要性，取得患者主动配合。保持大便通畅，排便不畅可遵医嘱给予通便灵或甘油灌肠剂。指导患者进食低、盐低脂、多纤维食物。帮助患者完成生活护理，保持床单位整洁，嘱其翻身时勿用力过猛；教会患者咳嗽、打喷嚏时张大嘴以减轻腹压和胸腔压力。
2.1.2 持续心电监护严格控制血压 患者入院后立即给予持续心电监护，同时监测心率和左右上肢血压的变化。4例患者均有高血压病史，因此入院后采用静脉持续泵入利喜定原液和单硝酸异山梨酯稀释液，控制血压在95～110/60～80mmHg。口服倍他乐克，控制心室率在55～70次/min之间。3例患者入院后2天于夜间出现快速房颤心率，140～160次/min，遵医嘱给予可达龙150mg稀释缓慢静推后，以600mg/50ml 稀释，5ml/h持续泵入，直至心率慢至70次/min，恢复窦性心律。
2.1.3 心理护理 由于剧烈的胸痛4例患者入院后均有烦躁不安、恐惧、极度紧张表现，致使血压升高。护士要以耐心细致的解释安慰患者，熟练的操作技能增强患者的信任感，通过心理疏导稳定患者情绪。
2.1.4 充分镇静和止痛 患者以剧烈胸痛为主要表现, 疼痛可使患者焦虑或恐惧，导致血压升高，而血压升高会使夹层范围发展引起疼痛加剧和病情加重产生恶性循环，严重时导致夹层破裂出血［3］。因此控制疼痛降低了夹层破裂出血的危险性。遵医嘱给予安定10mg肌注镇静，度冷丁50mg肌注，异丙酚3ml/h泵入交替使用，使患者处于安静状态。维持心率、血压稳定。如发现疼痛加剧或范围扩大立即通知医生处理。持续低流量吸氧3L/min，监测血氧饱和度在96%～99％。
2.1.5 出入量的观察 4例患者均为DebakeyI型患者，夹层累及整个主动脉系，通过观察出入量评估夹层是否造成肾动脉的损伤。
2.1.6 肢体感觉和神志的观察 肢体感觉可反应各动脉分支有无狭窄而造成灌注不良；神志的变化反应了夹层是否造成头部缺血缺氧，如头晕、头痛、嗜睡、烦躁不安、肢体苍白等，1例患者主诉右上肢麻木感，测右上肢血压75/47mmHg，左上肢125/75mmHg。
2.2 介入治疗的监护护理
2.2.1 术前准备 术前一天行碘过敏试验和抗生素试验，备皮、备血、测体重，术前一餐禁食水，保持血压稳定，行术前解释，取得患者配合。
2.2.2 术后监护护理
2.2.2.1 生命体征观察 2例患者术后应用呼吸机辅助通气，夜间给予持续泵入静安3～5ml/h镇静，保持血压在100～120/60～80mmHg之间，心率在60～80次/min，维持窦性心率,特级护理，每小时记录生命体征及出入量；应用抗生素，各项操作严格遵守无菌原则，预防切口感染。血气结果正常，次日上午拔除气管内插管，给予持续低流量吸氧4L/min，患者无胸痛憋气主诉。SpO2 96%～99%。
2.2.2.2 术后并发症的观察 左侧桡动脉搏动和右侧足背动脉搏动情况，观察肢体末梢颜色、温度、湿度、感觉等，有无下肢血栓形成和神经损伤，观察切口局部有无血肿、出血、渗血等［4］。穿刺处加压包扎，沙袋压迫止血6h，肢体制动24h。2例患者均无血肿发生，肢体感觉正常。
2.2.2.3 意识的观察 1例患者全麻清醒后出现谵妄、嗜睡，左侧无脉搏搏动，但左上肢温度、颜色正常，活动正常。考虑术中封堵左锁骨下动脉开口引起椎动脉缺血有关［5］。
3 总结
主动脉夹层动脉瘤起病急，病情凶险，不能自愈，无论保守治疗还是外科手术或介入治疗死亡率极高。本组4例患者均属风险极高的DebakeyI型，2例年龄较轻者急行支架植入术存活，2例年长女性死亡。其中1例因累及肾动脉和头臂干动脉而出现尿少和右上肢血压较低感觉麻木，加之经济原因未能进一步检查治疗，于发病后10天夹层破裂死亡。另1例保守治疗，于发病后4天主诉排便困难，给予甘油灌肠后排出少量稀便，晚间烦躁，血压突然升高至150/70mmHg，夹层破裂死亡。
因此，主动脉夹层动脉瘤一经确诊，要立即进入监护室监护治疗，绝对卧床，严格控制血压和心率，保持患者安静，避免因烦躁或情绪激动而造成血压突然升高，致使夹层破裂是关键问题。对于可行介入治疗的病人要尽早行支架植入术，封堵破口。对于主动脉夹层动脉瘤的护理，无论是保守治疗还是介入治疗的护理经验均相对较少， 要求护士仔细观察病情，及时发现病情变化，及时处理。在不断总结经验过程中提高护理水平。
【参考文献】
1 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.北京：人民卫生出版,2003，819-820.
2 段志全,张强.实用血管外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1999，322-327.
3 张伟英，刘文静.急性胸主动脉夹层患者入院后早期监护及处理.解放军护理杂志，2004，21（5）：62.
4 熊江,景在平，赵志青，等.胸主动脉夹层腔内隔绝术后切口区并发症的处理.中国实用外科杂志,2004,24（3）：155.
5 赵志青，景在平，赵珺，等.胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中椎动脉缺血的预防.外科理论与实践，2004，9：27.
作者单位：100076 北京，首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心心ICU