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【关键词】 心房扑动
心房扑动（AFL）为心房颤动（AF）的1/20，但临床相对常见，其发生往往有器质性疾病，AFL如不能及时转律，一般会影响心功能，甚至造成心力衰竭。因此，需要及时转律。常用的转律药物有普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等，多数患者经治疗可以转为窦律，但临床上遇到少数房扑患者，经上述药物治疗疗效不佳。笔者2004年迄今遇到5例AFL患者，经一般常规剂量的各种转律药物（普罗帕酮70mg静脉推注，140mg静脉点滴；维拉帕米5mg静脉推注；胺碘酮150mg静脉推注，1mg/min静脉点滴6h后改为0.5mg/min静脉点滴）无效，加用美托洛尔12.5～25mg每日2次口服或者针剂5mg静脉推注后得以转复，简报如下。
1 病例资料
病例1：患者，男，29岁，颅脑手术后出现2:1AFL，心室率持续160次/min，相继给予常规剂量和足够疗程的普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、西地兰等治疗无效，AFL持续存在，给予静脉推注美托洛尔5mg 1次，15min后转为窦律。
病例2：患者，男，59岁，甲亢性心脏病，心衰，肺部感染，持续AFL 3：1传导，心室率120次/min，给予积极治疗心衰、抗感染，同时使用胺碘酮静脉点滴加口服2天无效，患者拒绝电复律，给予加用美托洛尔25mg口服1天后AFL 4：1传导，随后转为窦律。
病例3：患者，女，60岁，冠心病，急性冠脉综合征，TNT阳性，发生AFL后给予胺碘酮静脉推注和点滴24h共1050mg仍未转律，心室率120～160次/min，给予美托洛尔25mg口服控制心率，同时继续使用胺碘酮，患者AFL由3：1～4：1传导转为4：1传导，随后转为窦律。
病例4：患者,男，66岁，冠心病，入院心电图即为AFL，患者无不适，血钾较低，查动态心电图为持续性AFL不规则传导，平均心室率90次/min，给予纠正低钾和口服胺碘酮1周仍为AFL，加用美托洛尔控制心室率过程中转为窦律，复查动态心电图为窦律，偶见房早。
病例5：患者,女，68岁，冠心病，AFL,AF，AFL不规则传导，心室率120～150次/min，静脉使用胺碘酮出现头昏、胸闷不适，给予口服胺碘酮每日3次，每次200mg，1周后仍为AF、AFL，患者拒绝电复律，给予加用美托洛尔25mg（早）、12.5mg（晚），1天后转为窦律。
这5例患者发作AFL经反复和交替使用抗心律失常药物，辅以纠正电解质酸碱平衡、控制感染和心衰等措施，AFL仍不能转复，心室率持续120～160次/min。由于患者不能转律，且持续存在心室率快的情况，而血流动力学暂时稳定，患者均不考虑或者拒绝电复律。在使用普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮无效后，考虑到患者持续快速心室率影响心功能，因此给予加用美托洛尔12.5～25mg bid口服1天后，患者转为窦律，5例患者均好转出院。
2 讨论
已有实验室和临床依据说明自主神经和AFL的发生和持续存在一定关联，Rahme等［1］在狗实验性AFL中观察去甲肾上腺素和乙酰胆碱对AFL折返环中的“应激裂隙”（excitable gap）的影响，发现二者都能使折返环中运行的波峰前能维持“应激裂隙”，使AFL得以持续。Yano等［2］在狗诱发出AFL，用刺激迷走神经和星状神经节的方法观察心房有效不应期（ERP）和最长传导延迟（Max CD）；发现刺激迷走神经可显著缩短ERP，并增加Max CD而有利于AFL折返环的持续。Wen等［3］分析12例阵发性AFL心率变异各项指标，发现阵发性AFL在发作前出现交感占优势。以上研究提示自主神经在AFL中起一定作用，与AF一样，其发生也可能有交感神经型和副交感神经型，β阻断剂在前者有潜在的疗效，本文5例可能属交感神经型AFL。
本文例1的AFL发生在脑瘤术后。脑瘤尤其垂体肿瘤手术可能刺激视觉下部和中脑之间的交感神经中枢，促使神经介质分泌增加或神经冲动下传至星状神经节，影响心脏，出现各种心律失常［4］。美托洛尔治疗有效很可能与交感抑制有关，同时因药物有抗肾素的效应［5］，故不能完全排除肾素－血管紧张素－醛固酮系统的参与。
例2为甲亢性心脏病，已知甲状腺素和肾上腺素有协同作用，肾上腺素只有与甲状腺素同时滴眼，才能在正常人中产生扩瞳。临床上某些嗜铬细胞瘤可貌似甲亢，且β阻滞剂可改善症状。本例在未能控制甲亢的情况下出现AFL，完全可以理解。胺碘酮可抑制甲状腺素合成和抑制甲状腺素转化为T3。胺碘酮可导致甲亢或甲减，但短期用药对甲亢无妨碍。本例加用美托洛尔后，AFL消失，很可能药物阻断交感神经与甲状腺素的协同效应，消除了交感神经对AFL的影响，但不能完全排除胺碘酮的延迟效应。
例3、4、5均为程度不等的冠心病，AFL产生的基础和缺血加重可能相关，转律药物效果不显后加用美托洛尔，AFL消失，推测美托洛尔减慢心率，减少心肌耗氧量，心功能改善，AFL得以消失，其直接转律作用尚不能肯定。
观察到用美托洛尔后AFL的传导由从2:1变为3:1或4:1的情况，3:1传导可用冲动隐匿传导来解释，4:1为双层传导［6］，似与美托洛尔无关。然而β阻断剂确有减慢心率和传导的效应。
通过临床观察，发现某些患者在使用AFL转复药物效果不佳时加用美托洛尔可能有一定的协同作用，国外有研究发现美托洛尔有预防CABG围手术期AFL发作的作用［7］，也有文献报道美托洛尔有使AFL转律的作用［8,9］。需要进一步研究以明确美托洛尔对AFL转复起了多大的作用，比如临床上转律AFL时给予一部分患者使用转律药物，一部分患者使用美托洛尔，一部分患者使用转律药物和美托洛尔合用，观察疗效。前提是患者心室率快，且血流动力学稳定，否则使用美托洛尔有一定风险。本文观察到各种转律药物无效时加用美托洛尔AFL得以消失，但因病例较少，对其确切作用仅作一推测，在此只能抛砖引玉，然而美托洛尔抑制与AFL发作有关的交感神经效应，似可肯定。
【参考文献】
1 Rahme MM, Jalil E, Laflamme M, et al. Effect of autonomic neurotransmitters on excitable gap composition in canine atrial flutter.Can J Physiol Pharmacol，2001，79（1）:13-17.
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3 Wen ZC, Chen SA, Tai CT, et al. Role of autonomic tone in facilitating spontaneous onset of typical atrial flutter. J Am Coll Cardiol, 1998，31（3）:602-607.
4 苏苹,崔广根,陈万春.垂体手术后出现快速室性心律（附二例报告）.心电学杂志，1985，4（2）:97-99.
5 陈灏珠. 实用心脏病学，第4版.上海：上海科技出版社， 2007,953.
6 陈万春,姚睦,王伊清,等. 心房扑动的房室传导. 上海医学,1990,13（1）:49-51.
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作者单位：200062 上海，上海中医药大学附属普陀区中心医院心内科