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【关键词】 大面积脑梗死
大面积脑梗死起病急，进展快、死亡率高，为了探讨大面积脑梗死的临床特点和处理方法， 收集我科2002年5月～2006年5月收治的大面积脑梗死32例，对其临床特点及处理方法进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男20例，女12例；41～50岁2例，51～60岁14例，61～70岁13例，71～80岁3例；既往有高血压25例，冠心病史20例，脑梗死或TIA史8例，糖尿病史10例。
1.2 临床表现 情绪激动或活动中发病20例，安静或睡眠状态下发病12例；头痛发病者12例，意识不清11例，抽搐4例；精神异常5例，伴小便失禁6例，双眼侧视麻痹4例，瞳孔不等大3例；一侧病理反射16例，双侧病理反射8例；开始无意识障碍而10天内意识障碍5例。
1.3 辅助检查 心电图 ：心肌供血不足24例，其中房颤6例，陈旧性下壁心梗1例，室早6例，正常8例；血糖增高10例；血流变：正常8例，异常24例，其中轻度异常5例，中度6例，重度13例。头颅CT及MRI检查：病变在颞顶枕叶10例，顶枕叶8例，额顶叶5例，颞顶叶3例，额颞顶叶2例，半球2例，额颞叶2例，脑室受压2例。
1.4 治疗与预后 早期及时应用甘露醇，间歇配以速尿、人血白蛋白等脱水；静滴胞二磷胆碱及纳洛酮保护脑细胞，积极防治感染及控制癫痫等并发症；对病情进一步加重或出现脑疝情况则尽早请脑外科会诊行同侧大骨瓣去除减压术。本组存活22例，其中手术治疗5例，形成植物人2例；死于脑疝3例，死于并发症7例。
2 讨论
2.1 大面积脑梗死大多为颈内动脉系统主干,大脑中动脉主干或皮层支的完全闭塞所致的脑梗死［1］。梗死面积≥20cm2 或大于同侧半球的2/3即符合大面积脑梗死［2］。半数以上发病急骤，占人口总数的60%。这与以往认为脑血栓起病较缓的说法有所不同，值得临床医生注意。
2.2 临床特点 （1）颅内高压是本病临床表现的特点之一。本组患者头痛、呕吐占38%；这是由于大面积脑梗死的病变周围脑组织水肿，导致颅内压升高，使硬脑膜和大血管受牵拉，挤压；局部脑组织缺血、缺氧，血管代偿性扩张以及第四脑室底部的呕吐中枢受到刺激所致。（2）意识障碍发生率高。本组有意识障碍者20例，占62.5%。其原因为梗死面积大，颅压高，中线结构受累及对网状上行激活系统压迫所致；且其存活率与意识障碍程度有关。（3）语言障碍多见。（4）本组中枢性高热占60%，应激性溃疡占34%，说明大面积脑梗死早期出现丘脑下部受累症状与颅压成正比。
另外，双眼向病灶侧凝视及假性球麻痹也是大面积脑梗死的多见症状和体征。
2.3 头部CT及MRI是诊断本病的必要条件。CT检查在发病后24h之后或更长时间方能显示出梗死灶的范围大小。MRI在发病后1～2h即可出现改变，6h可完全显示出病灶范围，这对于指导治疗有重要意义。在本组以颞顶枕叶及顶枕叶最多占60%，其次为额叶、颞顶叶，半球占33%，梗死多发生在大脑中动脉供血区。2例早期有占位效应，脑室受压。
2.4 治疗 （1）大面积脑梗死最大的风险是脑水肿，早期足量联合应用脱水剂是关键。笔者用甘露醇125ml，每6h 1次，持续7～10天甚至半个月，配以速尿40mg每天2次静推或甘油果糖250ml，每天2次静点交替使用，有效地缓解了颅内高压，预防了脑疝的形成。本组入院时有意识障碍11例，入院后病情进一步加重5例，经上述处理，好转14例，有效率88%。（2）不适于溶栓和抗凝治疗。近年来国际对脑梗死治疗的发展方向是最佳的时间窗（发病6h内）溶栓复流与缺血性脑保护措施结合［3］，但大面积脑梗死行溶栓治疗有继发出血或加重脑水肿的风险［4］。李国忠等曾将3例大面积脑梗死死亡尸解，发现梗死灶周围水肿明显，均有占位效应，脑疝及梗死后出血［5］。临床要注意合并梗死后出血，一旦出现可疑征象，及时行CT追踪扫描。
（3）积极控制肺部感染。大量使用脱水剂，痰液容易堵塞细小支气管形成痰栓，导致乏氧，加重脑水肿。如果发热会进一步加重脑水肿。本组患者常规预防性应用抗生素7～14天，上述情况均得到控制。
（4）预防应激性溃疡。本组病例常规预防性使用H2受体拮抗剂西咪替丁0.6g，每天1次静点，持续7～10天，已经发生溃疡者给予质子泵抑制剂奥美拉唑80mg，每天1次静点，出血病例均得到控制。
（5）病情恶化或脑疝早期应行同侧颞叶大骨瓣去除减压术，使病人安全度过脑水肿期。本组中有8例在发病6h内行MRI确诊为大面积脑梗死，其中3例已经发生脑疝，早期行手术治疗，3个病人全部成活且神志转清。说明早期诊断，早期手术对于病情危重者效果不错。
总之，大面积脑梗死急性期的治疗关键是控制脑水肿，降低颅内压。笔者认为甘露醇125ml，每6h 1次静点，持续10～15天，可有效地提高生存率。同时，早期也需慎用溶栓药物。积极治疗各种并发症，早期手术治疗。大面积脑梗死治疗上虽然棘手，但是通过上述处理，会取得较好的疗效。
【参考文献】
1 方伟，侯凤英. 20例大面积脑叶梗死的临床与CT分析. 中风与神经疾病杂志, 1993,10（3）：180.
2 史玉泉. 实用神经病学, 第2版. 上海：上海科学技术出版社,1994,781.
3 中华医学会神经学分会.急性缺血性脑卒中患者的建议. 中风与神经病杂志, 1998,15（5）：259-261.
4 冯远青,哈志远. 东菱克栓酶治疗老年人急性脑梗死的临床研究.脑与神经疾病杂志, 1998,6（1）：42-43.
5 李国忠,陈士谟,褚效凡,等. 大面积脑梗死的综合治疗研究. 中风与神经疾病杂志, 1997,14（3）:654.
作者单位：163714 黑龙江大庆，大庆市第五医院二部内一科