点击显示 收起
【摘要】 目的 观察血管介入疗法在妇产科疾病治疗中的应用。 方法 对35例子宫肌瘤、子宫腺肌症、功血、宫颈妊娠、妇科恶性肿瘤等患者采用Seldinger技术分别行子宫动脉或髂内动脉前干或相应血管栓塞术和（或）灌注化疗。结果 子宫肌瘤、子宫腺肌症者栓塞术后肌瘤/病灶明显缩小，经量减少，痛经消失；功血、宫颈妊娠各1例治愈；经介入化疗及综合治疗后宫颈癌7例近期有效率85.7％，子宫内膜癌1例治愈，子宫癌肉瘤1例未控。结论 介入疗法是有效治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症、妇科恶性肿瘤等疾病的方法之一。
【关键词】 介入治疗; 子宫动脉栓塞; 动脉灌注化疗
随着放射介入技术快速发展，放射介入治疗在妇产科临床上的应用日益增多。我院自2002年8月～2007年3月共采用血管介入技术治疗妇产科疾病患者35例，取得较好疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年8月～2007年3月我院共计对35例子宫肌瘤、子宫腺肌症、功血、宫颈妊娠、妇科恶性肿瘤等患者采用血管介入治疗。年龄32～64岁, 平均46.51岁。其中子宫肌瘤23例（子宫单发肌瘤8例，子宫多发肌瘤15例，最大直径6.6cm），子宫腺肌症1例,功血1例，宫颈癌0～Ⅲb期7例，子宫癌肉瘤Ⅱ期1例，子宫内膜癌Ⅰb期1例，宫颈妊娠1例。
1.2 方法 采用Seldinger法，即在局部麻醉下取腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动最强点，行右股动脉穿刺插管，置入4F或5F的cobra导管，在X线数字减影血管造影（DSA）下通过同轴导丝的引导，插入髂内动脉造影,栓塞或灌注化疗时，分别超选择插至左和（或）右子宫动脉或根据瘤组织血供特点插至髂内动脉前干或相应血管。对于子宫肌瘤、子宫腺肌症，采用聚乙烯醇（PVA）微粒或平阳霉素10mg+超液化碘油10ml行双侧子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE），对于功血者采用明胶海绵行UAE；1例宫颈妊娠者予5-Fu 500mg+MTX 50mg（双侧剂量）加用明胶海绵行UAE;对于妇科恶性肿瘤介入化疗者采用子宫动脉或髂内动脉前干插管，灌注给药，以顺铂50～60mg加比柔比星10～40mg为主，有时尚加用博莱霉素20mg，然后以PVA颗粒或明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。术后穿刺部位加压包扎，右下肢制动24h。静脉应用抗生素预防感染2～3天。
2 结果
2.1 疗效 所有病人均在30～60min内完成血管介入操作。子宫肌瘤患者23例术后随访6个月～3年，经B超检查，肌瘤体积平均缩小70％，月经量均较术前明显减少。1例子宫腺肌症患者术后子宫体积在术后6个月缩小48％，术后2个月痛经消失。1例宫颈妊娠患者术后7天行清宫术，刮出机化绒毛组织，栓塞术后12天血净，痊愈出院。1例功血患者术后出血立即减少，术后随访1年半，月经周期及经量正常。宫颈癌0～Ⅲb期共7例，采取包括血管介入化疗的综合治疗，术前或放疗前灌注化疗后栓塞，按WHO实体肿瘤近期疗效标准进行疗效评定，近期有效率达85.7％，其中宫颈癌Ⅲb期1例，介入化疗后又经放疗等综合治疗无效死亡；6例0～Ⅱb期患者随访6个月～5年无复发；1例子宫内膜癌Ⅰb期患者，诊断性刮宫病理示子宫内膜腺癌，血管介入灌注化疗1个疗程后行次广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫术，术后病理示未见癌细胞；1例子宫癌肉瘤Ⅱ期介入化疗后经综合治疗，发生骨转移、肺转移，术后随访9个月，尚存活。
2.2 并发症 本组病人行血管介入治疗后，37.1％有发热，体温波动于37.3～38.9℃，持续1～4天恢复正常。85.7％患者术后疼痛，其中53.3％需强力镇痛药。40％恶心，对症处理2～3天好转。未见穿刺部位血肿、继发感染、附壁血栓、子宫坏死、尿潴留、误栓等。
3 讨论
3.1 UAE对子宫肌瘤的治疗作用 子宫肌瘤为育龄妇女生殖系统最常见良性肿瘤，其供血主要来自子宫动脉，少部分来自卵巢动脉。虽然子宫肌瘤血管丰富，但血供来源单一，故通过双侧UAE，就能栓塞肌瘤供血动脉，由于子宫肌瘤细胞分裂相对活跃，对缺血缺氧耐受力差，故细胞发生缺血性坏死、萎缩改变早、程度重，从而达到控制临床症状、缩小肌瘤体积，甚至肌瘤消失的目的，而正常子宫组织有双侧子宫动脉、双侧卵巢动脉、双侧阴道动脉三套动脉供血，且盆腔有丰富的侧支循环，因此变化不大［1］。另一方面，子宫动脉内的长效栓塞剂不会被吸收，使子宫血供减少，既可缓解月经过多的症状，又能阻止肌瘤继续生长和新生肌瘤出现 。本院对23例子宫肌瘤患者经超选UAE治疗，取得良好疗效，创伤小，恢复快，住院时间短，保留了子宫肌瘤和卵巢的正常生理功能，避免了开腹手术及术后并发症。
3.2 UAE对子宫腺肌症的治疗作用 子宫腺肌症药物治疗效果很难满意，传统治疗以子宫全切为主，这对于多数年轻患者来说是难以接受的。子宫腺肌症异位病灶经常沿血管分布，其内的血管密度高于在位内膜和正常内膜，异位内膜对缺血缺氧敏感，这就为UAE治疗子宫腺肌症提供了病理学基础。UAE后侵入子宫肌层的异位病灶缺血缺氧，进而急性坏死，增生的肌细胞和结缔组织也发生溶解坏死和吸收，使肌层病灶缩小乃至消失，子宫体积明显缩小，临床症状缓解或消失。正常肌层组织由于侧支循环建立逐渐恢复正常血供，不受明显损伤，而异位的子宫内膜由于缺乏基底膜的支持，坏死是不可逆的，从而保证了疗效的稳定性［2］。近年来，文献报道UAE治疗腺肌症取得满意疗效，临床症状缓解率92．3%～100％，子宫体积在术后6个月平均缩小42％～54％ ［3］。我院初步尝试以PVA颗粒行UAE治疗子宫腺肌症，效果满意，有待扩大病例数，进一步观察疗效。
3.3 UAE对于功血、宫颈妊娠治疗作用 妇产科疾病引发的盆腔或生殖道大出血均可能危及生命，过去常采用髂内动脉结扎或子宫全切或次全切除止血，而UAE技术提供了一种全新的快速可靠的治疗方法，我院初步尝试将此技术应用于功血、宫颈妊娠等疾病治疗，效果满意，亦有待扩大病例数，进一步观察疗效。
3.4 介入治疗在妇科恶性肿瘤治疗中的作用 选择性或超选择性血管内药物灌注与栓塞同时应用，配合外科手术行术前、术后化疗或中药综合治疗，使宫颈癌、子宫内膜癌、绒癌等妇科肿瘤的治疗效果有很大提高［4］。其优势在于药物的首过效应，介入治疗将动脉导管选择性插入到肿瘤供血的动脉进行化疗，增加肿瘤局部药物浓度，在该组织器官中产生最大的抗癌生物学效应［5］。又可减少全身毒副作用。有文献报道盆腔动脉灌注抗癌药物，可使盆腔组织内药物浓度较外周血高22～24倍。本文7例0～Ⅲb宫颈癌患者血管介入后综合治疗有效率85.7%，子宫内膜癌1例治愈。
综上所述，血管介入疗法是一种高效、创伤小、并发症少的新型手术方法，符合现代医学模式，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 郭瑞霞，魏丽惠.子宫动脉栓塞技术治疗子宫肌瘤的研究进展.中国妇产科临床杂志，2005，6（3）：230-231.
2 高燕，杨智敏. 子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的进展.实用妇产科杂志，2005，4（21）：196－197.
3 钟粤明 ，孙静 ，胡沁松，等.子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病.云南医药，2004，25（3）：115-117.
4 莫可良， 李晶晶， 李国萍.妇科恶性肿瘤经子宫动脉栓塞化疗25例临床小结.柳州医学，2005，19（3）：149-150.
5 张国楠.子宫颈癌的术前动脉化疗.实用妇产科杂志，2005，21（4）：199-201.
作者单位：300456 天津,天津港口医院妇产科