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【摘要】 目的 比较丙泊酚与臂丛阻滞麻醉用于老年病人肩关节脱位手法复位术的麻醉效果及安全性。方法 50例ASAⅡ～Ⅲ级肩关节脱位的老年病人，随机分为A、B两组（各25例）。A组静脉注射丙泊酚0.8～1mg/kg，按每10s推20mg的速度给药，B组进行臂丛阻滞麻醉。观察两组麻醉诱导前后收缩压、心率、呼吸率、血氧饱和度变化，同时观察麻醉效果，复位时间，术毕病人清醒时间，离院时间以及不良反应。结果 A组在诱导后收缩压、心率、呼吸率、血氧饱和度出现差异，P<0.05；A 组麻醉效果、复位时间、离院时间均优于B 组，并且无并发症发生。结论 丙泊酚用于老年病人肩关节脱位手法复位的麻醉是安全、有效的。
【关键词】 丙泊酚;老年;肩关节脱位;复位;静脉麻醉
肩关节脱位在临床骨科中是最常见的脱位，其复位术一般在臂丛阻滞麻醉下进行。肩关节脱位时由于病人疼痛及强迫体位，给臂丛阻滞麻醉操作带来一定难度，且臂丛阻滞有3%～30%阻滞不全［1］，同时也存在着一定的风险。丙泊酚因其具有快速分布、半衰期短、恢复迅速、镇静效果及遗忘作用强等特点已广泛用于门急诊短小手术的麻醉，笔者对一组高龄肩关节脱位病人应用丙泊酚静脉麻醉进行手法复位术，获得很好的麻醉效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择肩关节脱位病人50例，其中男17例，女33例，年龄70～94岁，体重42～85kg，ASAⅡ～Ⅲ级，无药物过敏史，合并冠心病8例，高血压10例，慢性支气管炎2例，老年痴呆症5例，糖尿病5例，同时有两种以上疾病4例。右肩关节脱位21例，左肩关节脱位29例。就诊时间2～4h，所有病人都经过X线片确诊，术前将这些病人随机分为A、B两组。
1.2 麻醉方法 进入手术室均给予鼻导管吸氧，每分钟3L至术毕。开放静脉输入乳酸林格氏液。用多功能监护仪监测血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏、血氧饱和度（SpO2）。A组静脉注射丙泊酚0.8～1mg/kg，按每10s推20mg的速度给药，待病人意识消失后，立即进行手法复位。术中如有肢动反应，静脉追加丙泊酚10～20mg。B组病人进行臂丛阻滞麻醉：病人平卧，头偏向对侧，在患侧颈部常规消毒，用头皮针在前、中斜角肌间沟处找到异感后注射1.5%利多卡因15ml。10～20min后针刺皮肤疼痛感觉消失，进行手法复位。
1.3 监测指标 麻醉过程中连续监测收缩压（SBP）、HR、RR、SpO2，同时观察麻醉诱导时间：臂丛阻滞麻醉从利多卡因注射完毕到手术开始；丙泊酚从开始注射到开始复位。观察麻醉效果，复位时间，术毕病人清醒时间，离院时间以及不良反应。
1.4 统计学处理 计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用团体t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组诱导前后呼吸循环的变化 与B组相比较，A组诱导后SBP、HR、RR、SpO2均明显下降（与诱导前比较P<0.05），但仍在正常范围内，见表1。表1 两组麻醉前后SBP 、HR、RR、SpO2变化注：与同组诱导前比较，*P<0.05
2.2 麻醉效果 A 组麻醉优良率100%，明显高于B组,见表2。B组麻醉无效的3例病人，最后在丙泊酚静脉麻醉下手法复位成功。表2 麻醉效果
2.3 麻醉诱导时间与离院时间 见表3。A组给药后意识消失时间为0.64±0.11min，清醒为5.1±1.76min。手法复位时间A组短于B组（P<0.05），主要是由于B 组中部分病人麻醉效果不好，术者牵引时间较长所致。A 组清醒后10min离院，B组因利多卡因作用时间20min达到高峰，故注药后一般观察25～30min离院，而B组发生5例不良反应，需观察，延长了离院时间。表3 两组所需时间注：组间比较，*P<0.05 ，△P<0.01
2.4 不良反应 A组病人术后头脑清醒，无头晕、嗜睡等精神症状，无恶心呕吐发生。B 组出现霍纳综合征4例，声音嘶哑1例，占20%，均自行恢复，未做特殊处理。
3 讨论
肩关节脱位后的手法复位的关键在于放松肩部肌肉紧张，解除病理咬合，防止医源性损伤，因此良好的麻醉对于肩关节脱位复位术是十分重要。
常规剂量的臂丛阻滞麻醉对肩关节深部镇痛效果确切，且肌肉松弛，但由于局麻药用量较大，副作用多，麻醉持续时间长，应用于心肺代偿功能较差的老年病人并不十分合适。而且臂丛阻滞麻醉操作复杂，神经定位较难，诱导时间过长，且阻滞成功率与麻醉医师的技术关系较大。本资料中臂丛阻滞麻醉成功率为88%，与国内报道［2］相近。如果麻醉阻滞不全，给手法复位带来困难，多次复位反复牵引，可以造成神经血管的损伤甚至骨折，尤其是老年病人发生率更高［3］,而老年患者在麻醉效果不佳的状态下进行复位，往往容易诱发心、脑血管疾病突然发作。
丙泊酚是临床上常用的静脉诱导药之一，具有起效快、维持时间短、苏醒快和清醒质量好的优点［2］，另外丙泊酚有一定的肌松作用，还有一定的镇痛作用。这种肌松及镇痛作用与患者失去知觉、全身肌肉处于放松状态有关。在本组资料中，所有病人均为急症，术前没有常规禁食，术后无恶心呕吐发生，这与丙泊酚有抗呕吐作用有关［4］。而丙泊酚最大的缺点是对血管平滑肌有直接扩张作用，导致血压下降，丙泊酚对循环、呼吸的抑制作用，不仅与剂量有关，还与注药速度有密切关系［5］，注药速度的减慢可减轻循环、呼吸抑制程度。本临床观察发现，A组病人诱导后2min BP、HR、SpO2均下降，且与诱导前的差异有显著性（P<0.05），但仍在正常范围内，无需处理。
本组结果表明在老年病人肩关节脱位手法复位术中，应用丙泊酚静脉麻醉是一种操作简便，麻醉效果好，复位时间短，并发症少，安全有效的麻醉方法，受到骨科医师的好评。需要注意的是，在实施麻醉时要常规吸氧,监测BP、HR、RR、SpO2，备好心肺复苏设备及吸引器，控制丙泊酚的用量及推药速度，将病人的头侧向一边,防止呕吐的发生,以确保病人的安全。
【参考文献】
1 Michacl F,Mulroy.臂丛阻滞、区域麻醉图解与操作指南.天津：天津科技翻译出版公司，2004，11-125.
2 吴刚，赵树森,王爱华.斜角肌间沟臂丛神经阻滞用于肩关节脱位手法整复60例报告.实用中西医结合杂志,1997,10（5）:425.
3 张振清，薛玉柏，祝爱春.肩关节脱位足蹬复位医院性并发症5例分析.中医正骨,1996,（1）:45.
4 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学,第3版.北京：人民卫生出版社，2003,481-487.
5 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学, 第3版．北京：人民卫生出版社，1998,295-297.
作者单位：200125 上海，上海市浦东新区浦南医院麻醉科