改良式无钛夹小操作孔腹腔镜阑尾切除术

【摘要】  目的 探讨改良式无钛夹小操作孔腹腔镜阑尾切除术的操作技巧。方法 手术操作孔均用5mm套管，阑尾系膜用电凝法，无需钛夹。结果 61例均顺利完成腹腔镜下手术，无中转开腹。平均手术时间46.5min。术后无出血及切口感染等并发症发生。结论 改良式无钛夹小操作孔腹腔镜阑尾切除术治疗费用低，术后疤痕小，安全可靠。

【关键词】  腹腔镜术；阑尾切除术；钛夹

    【Abstract】  Objective  To explore the operation technique of modified minihole laparoscopic appendectomy without titanium clip.Methods  Operating trocars （5mm） were chosen for the surgery with electric coagulation on appendix mesenterium without titanium clip.Results  61 cases were all performed successfully without converting to other open procedure.The average operating time was 46.5 minutes.All patients recovered without complications such as bleeding,infection and so on.Conclusions  This operation with lower cost and small scar is safe and reliable.

    【Key words】  laparoscopy;appendectomy;titanium clip

    2004年7月～2007年3月我院为61例患者行改良式无钛夹小操作孔腹腔镜阑尾切除术，效果良好，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2004年7月～2007年3月我院共完成腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）75例，男45例，女30例，15～48岁，平均29.2岁。其中应用改良式无钛夹小操作孔腹腔镜阑尾切除术61例，病理报告为慢性阑尾炎15例，急性单纯性阑尾炎33例，急性化脓性阑尾炎5例，急性坏疽性阑尾炎8例。急性阑尾炎发作时间4～38h，平均25.6h。

    1.2  手术方法  采用硬膜外麻醉辅以静脉镇静药物，使患者入睡即可达到满意的效果。脐下缘10mm孔，放置10mm套管入腹腔镜并由此孔取出阑尾，直视下于耻骨上及左下腹各放置5mm套管为操作孔。患者取头低、左斜卧位，先于脐下缘置入10mm腹腔镜，便于显露阑尾。于左下腹和耻骨上阴毛区置入5mm套管，探查整个腹腔，女性患者探查子宫、卵巢，用无创操作钳找到阑尾。夹持阑尾末端，用分离钳钳夹阑尾系膜彻底电凝系膜及阑尾动脉，仍用分离钳电切系膜至根部。阑尾根部用7号丝线自制套圈双重套扎，再在套扎线远端5mm处套扎１次，线尾不剪断，剪断阑尾，电凝阑尾残端黏膜后，用操作钳夹持远端套扎线的线尾，在腹腔镜引导下将线尾由脐部10mm孔送出，同时退出腹腔镜，牵拉线尾，阑尾即可由此操作孔拉出。如果腹腔内有脓液或渗液，需用冲吸管吸净，必要时用生理盐水或甲硝唑冲洗，将腹腔、盆腔脓液吸净。若污染严重，脓液过多，可放置胶管引流，经左下腹操作孔引出固定，引流管可于术后24～36h酌情拔除。

    2  结果

    61例均顺利完成改良式无钛夹小操作孔ＬＡ，其中急诊手术51例，择期手术10例，手术时间35～85min，平均46.5min。无中转开腹，术后2～5天出院，平均3天。随访1～16个月，术后患者恢复良好，无出血、穿刺孔感染等并发症发生。

    3  讨论

    3.1  小操作孔的应用  LA的优点之一是切口小、美观，笔者选择脐部10mm切口放置腹腔镜，既隐蔽又保证了手术野的清晰。耻骨联合上的切口在阴毛区内，术后也不明显。术前患者须排空膀胱，避免刺入时损伤膀胱，由此操作孔伸入无创钳，作为辅助操作孔，主要用以提夹阑尾。笔者将左下腹常用的10mm切口［1］改良成5mm切口，且选择左下腹尽量低的位置作为主操作孔。因为不用钛夹钳，其他器械均可由此进入腹腔。因此可使各戳孔更小、更隐蔽，达到更加美观的要求。

    3.2  阑尾系膜的处理  阑尾动脉的处理方法很多［１］，在中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学专业组制订的《腹腔镜阑尾切除术常规》中提到：术中不能用电凝器简单的处理阑尾系膜血管，必须采用钛夹夹闭或丝线结扎［2］。但笔者认为阑尾动脉可用电凝法。高频电刀对组织的电凝穿透深度可达3mm，关键是采用“6-8-10”的梯度电凝法，先从耻骨上操作孔提夹阑尾末端，使阑尾系膜呈帆状展开，由左下腹伸入弯分离钳，电凝系膜的时间要足够长，将系膜在5～10mm的范围由远至中心呈“梯度”彻底的电凝至苍白色。在其断端可形成较长的蛋白凝固，使阑尾动脉闭合达到止血的目的，从而避免术后因管腔内压力变化导致断端凝痂脱落而发生出血的危险。此后无需更换器械，仍用分离钳的尖端或将分离钳张开只用其中一齿切断系膜，并将电凝与电切结合分离到阑尾根部。这样处理系膜无需钛夹，避免了金属异物的存留，且可满意的处理系膜。本组32例术中和术后均无出血，证明本法处理系膜是安全可靠的。

    3.3  阑尾根部的套扎处理和阑尾的取出  开展手术的初期我们用一次性可吸收套扎器套扎阑尾根部，每个约需200元。后来自制Roeder结套扎器，用7号丝线打Roeder结，使用推结器（Knot guide长330mm，直径5mm）完成根部的双重套扎。在套扎时推线的力度不能过大，过于用力会割断阑尾。然后在套扎线远端5mm处再套扎1次，线尾不剪断，剪断阑尾。用操作钳夹持远端套扎线的线尾，在腹腔镜引导下由脐部10mm孔送出线尾，同时退出腹腔镜，牵拉线尾，阑尾即可由此操作孔套管内拉出。如果阑尾坏疽严重，直径超过10mm，则可由脐部放入由手套做成的标本袋，将阑尾装入标本袋再送入脐部套管内，拔出套管，必要时撑开切口取出。

    腹腔镜阑尾切除术最早于1983年由德国Semm教授完成［1］。由于患者创伤小，康复快，并发症少以及美观等优点受到患者的欢迎。本组病例应用改良式无钛夹小操作孔腹腔镜阑尾切除术仍遵循了ＬＡ的操作原则。两个操作孔均用5mm套管，使切口更小、更隐蔽美观。系膜及阑尾根部无需钛夹，无金属异物存留。根部用自制套扎器套扎，节省了手术费用。取出阑尾的过程是以套管内拉出或装标本袋取出，不接触切口，避免了切口感染的可能，充分体现了腹腔镜手术的优点，且费用降至最少，有利于腹腔镜手术的开展，是一种较好的腹腔镜阑尾切除术式。

【参考文献】
  1 谭家驹.微创外科手术与麻醉.北京：科学技术文献出版社，2004，93.

2 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规.腹腔镜外科杂志，2006，11（３）：360.

作者单位：431700 湖北天门，天门市中医院