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【关键词】 抗生素
近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒素药物应用日益增多，肿瘤、器官移植及行介入性操作患者的增加，肺部真菌感染的发病率逐年上升。临床实践中，一些医生对肺部真菌感染不太熟悉，处理上亦不尽合理，下面将国内外治疗方面的主要进展介绍如下。
1 常见的病原菌
对人类致病的真菌主要是条件致病性真菌，分布在外界环境（如空气、尘埃、土壤），人体（如皮肤、口咽、消化道、阴道）和医疗器械中。常见的致病性真菌主要有：（1）念珠菌属（candida）包括白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌等，以白色念珠菌最多见；（2）曲霉菌属（aspergillus）包括烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等，其中烟曲霉菌最重要；（3）新型隐球菌（cryptococcus-neoformans）；（4）毛霉菌目（mucorales）包括毛霉菌、根霉菌等；（5）组织胞浆菌（histoplasma）。
2 常用的抗真菌药物
目前常用的抗真菌药物较多，根据化学结构可分为以下几类。
（1）多烯类：包括两性霉等B（amphotericin B，AmB） 和两性霉素B脂质体（Lippsomal amphotericin B，LAmB）；（2）嘧啶类：主要有5-氟胞嘧啶（5-FC），常和AmB等联合应用治疗念珠菌、隐球菌等严重感染，此类药物尚有制霉菌素、灰黄霉素等；（3）唑类：包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑（voriconazole）、咪康唑、克霉唑等；（4）烯丙胺类：特比奈芬等；（5）吗啉类：阿莫罗芬等；（6）其他：如卡泊芬净（caspofungin）、环吡喹酮等。对严重深部真菌感染患者可考虑联用2～3种作用机制不同的药物以增加抗菌活性，多年来应用最多且公认具有相加作用的是AmB+5-FC，近年来AmB+氟康唑，LAmB+氟康唑、唑类+5-FC等应用渐多。
3 治疗
3.1 肺念珠菌病 肺念珠菌病（pulmonuny candidiasis）是由念珠菌属引起的支气管肺部感染，可分为支气管炎型和肺炎型两种。诊断此病要求连续3次以上痰涂片镜检发现真菌、孢子及菌丝，痰真菌培养有念珠菌属生长。一般认为，健康人痰中约20%～30%可见到念珠菌，因此宜注意正确留取标本。轻症患者在治疗原发病及去除诱因后，病情常能逐渐好转。病情较重者可选用氟康唑200～400mg/d，疗程2～4周，重症病例可选用AmB，首次宜从小剂量开始，先给1mg试验剂量，如无反应，0.1mg/（kg·d）,溶于5%GS中，避光缓慢静滴（＞6h），次日逐渐增加剂量至0.5mg/（kg·d），疗程2～4周。除试验用药外，应用AmB前30min给予解热镇痛药、抗组胺药、小剂量地塞米松可减轻不良反应。
3.2 肺曲霉菌病 肺曲霉菌病（pulmonary-aspergillosis）可分为变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）、曲菌球和侵袭性肺曲菌病（IPA）三种。ABPA患者应脱离过敏原,应用糖皮质激素（泼尼松）和支气管扩张剂。泼泥松的用法为0.5mg/kg,开始每日1次，1周后改为隔日1次，然后渐减量，疗程一般为3个月。曲菌球应用抗真菌治疗不佳，伴反复咯血者可手术治疗。IPA病情凶险，死亡率高，宜首选AmB/LAmB+5-FC。AmB的用药方案尚不统一。第一天先给1mg试验剂量，随后0.2～0.3mg/kg，次日为0.5～0.6mg/kg，12～24h内用完，以后每天0.6～0.7mg/kg,维持治疗，总量为2g；LAmB首次剂量为5mg，3～5天内逐渐增加到50～100mg/d，5-FC可用口服制剂，每天50～150mg/kg，分3次口服，总疗程不少于2周。伊曲康唑也有良效，有报道LAmB+伊曲康唑+5-FC联合治疗可取得较好疗效。另外，也可选用新药伏立康唑、卡泊芬净等。
3.3 肺隐球菌病 肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis）是由新型隐球菌引起的肺部感染，部分患者的影像学表现可酷似肺部肿瘤。美国感染病学会（IDSA）建议免疫功能正常的患者：（1）无症状，但肺组织隐球菌培养阳性，可不用药，密切观察；或氟康唑200～400kg/d，3～6个月；（2）症状轻至中度，培养阳性，氟康唑200～400kg/d,6～12个月，或伊曲康唑200～400kg/d，6～12个月。若不能口服，可给予AmB0.5～1mg/（kg·d）总剂量1～2g。对免疫功能异常的严重肺隐球菌病宜采用治疗隐球菌性脑膜炎的方法：AmB 0.7～1mg/（kg·d），合用5-FC 100mg/（kg·d），2周，然后再用氟康唑400mg/d,至少10周。近年来国内应用LAmB+5-FC+氟康唑方案治疗隐球菌性脑膜炎取得了满意疗效。
3.4 肺毛霉菌病 肺毛霉菌病（Pulmonary mucomycosis）是由毛霉菌目致病菌引起的肺部感染，常有糖尿病等基础疾病，死亡率高。早期诊断合理治疗是提高生存率的关键。AmB或LAmB为首选，亦可选用，氟康唑200～400mg/d。
3.5 肺组织胞浆菌病 肺组织胞浆菌病（pulmonary histoplasmasis）是由组织胞浆菌引起的肺部感染。对非AIDS，轻至中度的播散性组织胞浆菌病，可选用伊曲康唑200～400mg/d。严重的播散性组织胞浆菌病AmB/LAmB是最好的选择，显效后换用伊曲康唑，疗程至少2个月，对AIDS合并播散性组织胞浆菌病者可选用AmB/LAmB治疗。临床显效后换用伊曲康唑400mg/d，疗程6周以上，最后伊曲康唑200mg/d维持终生。
作者单位：471500 河南栾川，栾川县人民医院