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【摘要】 目的 研究有效的肱骨髁上骨折治疗方法和如何降低肘内翻的发生率。方法 采用多层夹板固定治疗75例伸直型肱骨髁上骨折。结果 认为骨折的内侧应力较外侧强，使内侧骨皮质塌陷是产生肘内翻的病理基础，远折端受重力作用的重力性尺倾是产生肘内翻的主要原因，弹性固定系统的多层夹板固定，是有效的方法。结论 预防肘内翻的关键是合理的复位与固定及早期正确的X线评价。
【关键词】 肱骨髁上骨折 肘内翻 治疗 预防
肱骨髁上骨折是儿童常见的骨关节损伤，占肘部骨折60%～70%［1］，全身骨折的27%［2］。根据试验和生物力学的研究结果［3，4］，笔者自1994年以来，采用手法复位，多层小夹板固定治疗肱骨髁上骨折75例，较好地预防了肘内翻的发生率，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组75例，男48例，女27例；年龄最大14岁，最小15个月，其中15个月～5岁11例，6～10岁47例，11～14岁17例。病程最短30min，最长15天，其中24h内37例，1周内36例。骨折类型全部为闭合性伸直型。其中左侧骨折27例，右侧骨折48例；桡偏型16例，尺偏型35例，旋转型24例。
1.2 手法复位 患儿仰卧位，两助手上下拔伸，术者两拇指腹推挤肘部，以纠正骨折前后移位；两助手拔伸屈肘，术者用一拇指推顶肘后部，另一拇指推肱骨髁部，以纠正侧方移位或旋转移位；对于移位特殊的患儿，可采用回旋的手法使之复位。
1.3 多层夹板固定
1.3.1 杉皮板放置 先在骨折部铺一层薄棉花，以绷带缠绕3～4圈，将翼式梯形板置于骨折部的内侧，翼式梯形板置于外侧，平梯板安放于肘后，各杉皮板下端均应适应肘部外形而塑型成弧形。杉皮板均已绷带缠绕，使之紧贴于骨折部位，之后用三条绷带捆扎并打结。
1.3.2 安置木夹板 将包扎好的上臂的左、右、后侧安置木架板，用三条绷带捆扎并打结。
1.3.3 前臂放置位置 固定后屈肘90°，桡偏型（内断外连）置前臂完全处于旋后位；外断内连的尺偏型，才用屈曲90°旋前位固定；尺偏型、旋转型（内外侧骨膜完全断裂）置前臂于旋后位固定，三角巾悬吊于胸前。
1.4 治疗效果 75例均经60天～3年随访，平均随访时间19个月。治疗标准按第四军医大学附一医院李捻生、陆裕朴的评定标准［5］。75例中，优54例，占72%；良7例，占9.3%；尚可12例，占16%；差2例占2.7%；肘内翻发生数6例，占8%。2例疗效差者，1例内翻15°，1例为28°，28°的肘内翻患儿合并擦伤感染，几经复位，骨折远端仍有轻度倾斜（尺偏），4周后松夹板，肘轻度内翻，2年6个月后随访，肘内翻明显，关节功能有一定受限。
2 讨论
2.1 多层小夹板固定属于弹性固定系统 （1）多层小夹板固定是一种弹性固定方式，它把骨折远近端与布带、夹板、纸压垫等组成一个局部外固定系统。该系统的使用充分考虑到肢体的各种组织的生理适应性，在保持骨折整复效果的同时，也为肢体在固定期间进行功能活动创造良好的条件。即能稳定固定骨折复位的几何不变体系，又能修复骨的功能适应性的能动体系，使骨折部位的应力分布得到调整，比较接近于正常骨的力学状态。在整个临床期间，使骨折端能获得生理应力刺激，它对加速骨折愈合，提高骨折愈合质量是有益的。（2）多层小夹板固定，能使骨折断端在对向挤压状态下紧密接触，即保持骨折复位的相对稳定性，又对骨所承受的力学状态干扰较少，使活体骨不断进行着生长、加强和再吸收的过程。
2.2 肘内翻发生的机制 肱骨髁上骨折并发肘内翻的机制仍在探讨中［6］，许多学者提出不少看法，目前有几种观点：（1）远折端尺偏移位观点；（2）尺侧骨皮质塌陷观点；（3）远折端旋转观点；（4）骨骺损伤观点；（5）骨折远端向内倾斜观点；（6）前臂重力和力矩作用；（7）骨折断口间持续存在的内倾和内旋相对运动观点。根据试验研究［3，4］和临床观察，倾向于下列观点，认为：（1）骨折的内侧应力较外侧强，使内侧骨皮质塌陷，修复生长迟缓是产生肘内翻的病理基础；（2）远折端受重力作用向尺侧倾垂。一侧末断骨膜对远折端的牵拉、对抗或加强远折端的重力性尺倾是产生肘内翻的主要原因。本文所发生肘内翻6例（尺侧型4例；旋转型1例），其中5例是由于复位后远端轻度倾斜所引起，1例是由于远折端旋前移位未得到较好的纠正。据此，笔者认为，肘内翻是远折端重力性尺倾以及一侧未断骨膜牵拉对抗或加重此重力尺倾作用引起的。即当未断骨膜牵拉力存在于桡侧（内断外连），彼重力性尺倾，或骨膜牵拉作用在尺侧，与重力作用重合而加重远折端、尺垂倾向时则产生肘内翻。
2.3 肘内翻的预防措施
2.3.1 合理的复位与固定 （1）桡偏型骨折：桡偏型骨折或在手法复位中能创造出良好对合状态的非桡偏型骨折，均因存在或创造了相当于桡侧骨膜牵拉作用，手法复位后采用旋后位固定，从而防止肘内翻的产生。（2）尺偏型骨折：尺偏型骨折由于尺侧骨膜牵拉作用与重力的协同，势必加重远折端的尺倾倾向。因此，在处理真正尺偏型骨折中应重视此未断的尺侧骨膜对造成肘内翻的有害作用。①矫枉过正：通过矫枉过正复位。使尺偏型骨折远端桡偏或桡倾，可一定程度上预防骨折愈合期间的尺侧移位及尺倾的过度发生，同时解决尺侧骨皮质塌陷致骨折愈合发育迟缓而引起的尺倾。但要严格掌握桡倾角，一般情况下年龄越小其桡倾角要相应的加大，但是大不得超过10°，年龄越小其桡倾角须相应的减少，但是最少不得少于5°。②良好固定：对远端尺侧移位及倾斜者，矫枉过正的同时，将增厚内侧的翼式梯形板，以增大内侧压垫效应力。若桡侧骨膜破裂内侧骨膜“铰链”完整（既相当于内侧膜的牵拉）的尺偏型骨折，宜采用屈曲90°旋前位固定；若内外侧骨膜完全破裂者，宜采用旋后位，中立位固定，但考虑到前臂、腕、手部的功能，以屈曲90°旋后位固定为优，切忌旋前位固定，以免发生较大的内侧移位，形成肘内翻。（3）旋转型骨折旋转移位必须完全纠正，复位后视桡偏型不同的固定位置。
【参考文献】
1 邸建德.儿童肱骨髁上骨折固定方法肘内翻发生机制与预防之探讨.天津医药杂志（骨科副刊），1963，7（4）：151.
2 刘元禄.预防肱骨髁上骨折发生时内翻的手法观察.辽宁中医杂志，1982，12：29.
3 刘献祥，张文光.肱骨髁上部力学性能的实验室.中国中医骨伤科，1996，4（5）：65.
4 刘献祥，陈日齐，张文光，等.肱骨髁上部的三维有限元分析研究.中国中医骨伤科，1996，4（5）：68.
5 朱小庭. 肱骨髁上骨折常见并发症的防治.广西中医药，1991，14（4）：186.
6 李捻生.肱骨髁上骨折治疗.中华骨科杂志，1982，2（5）：264.
7 俞辉国.儿童肱骨髁上骨折所造成的肘内翻畸形.骨与关节损失伤，1991，6（3）：129.
作者单位：130061 吉林长春，长春市吉柴医院