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【摘要】 目的 探讨外伤性十二指肠损伤的有效治疗方法。方法 对2000年3月～2007年9月收治的外伤性十二指肠损伤病人的治疗方法及治疗结果进行回顾性分析和总结。结果 全组病人均经手术证实，治愈18例，占81.8%；死亡4例，占18.2%。术后出现并发症5例，占22.7%。结论 十二指肠损伤病死率高，术后并发症率高，术前合理的评估及术后恰当处理是治疗的关键。
【关键词】 十二指肠 损伤
外伤性十二指肠损伤是一种严重的腹部外伤性疾病，由于其生理及解剖的特殊性，因此，十二指肠损伤常合并一个或多个脏器损伤，损伤后缺乏特异的症状和体征，病情复杂，常被漏诊而延误治疗，病死率高达20%［1］。我院2000年3月～2007年9月共收治外伤性十二指肠损伤病人22例，现就其诊断和治疗分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女3例，年龄21～52岁，均为闭合性损伤。损伤部位:十二指肠降部16例，水平部6例。
1.2 损伤程度 按Lucas（1977）十二指肠损伤分级：Ⅰ级：十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；Ⅱ级：十二指肠破裂，无胰腺损伤；Ⅲ级：十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；Ⅳ级：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二指肠撕裂伤按其大小可分为:（1）穿孔伤；（2）透壁损伤小于20%周径；（3）透壁损伤占20%～70%周径；（4）透壁损伤大于70%周径［2］。本组病例Ⅱ类损伤8例，Ⅲ类损伤10例，Ⅳ类损伤4例。
1.3 复合伤情况 单纯十二指肠损伤4例，合并多脏器损伤18例，其中2个脏器损伤12例，3个脏器损伤2例，4个脏器损伤4例。肝破裂3例，脾破裂4例，胰腺损伤14例，小肠损伤8例，肾挫裂伤12例，结肠挫伤6例，颅脑损伤3例，胸外伤8例。
1.4 临床表现 全部患者均有腹部疼痛，伴不同程度的恶心、呕吐；全腹腹膜炎体征16例； X线腹部透视或摄片见膈下游离气体6例；腹膜后气肿6例。全部病例均行腹腔穿刺，抽出不凝血者9例，淡黄色胆汁性液体3例。CT检查提示气腹8例，均未发现十二指肠损伤，全部病例均行腹部彩超检查，均未发现十二指肠损伤，仅提示腹部积气和腹腔积液。
1.5 诊断情况 本组病例均经手术证实。术前明确诊断2例，拟诊为十二指肠损伤4例。经手术探查发现十二指肠损伤20例，术中漏诊2例，再次剖腹探查才得以确诊。
1.6 手术方式 十二指肠破裂修补7例，十二指肠、空肠Roux-en-Y吻合12例，胰十二指肠切除术3例。
1.7 治疗结果及预后 本组治愈18例，死亡4例，其中1例死于严重多发伤，3例死于术后并发症。术后出现并发症5例，其中十二指肠漏1例，胰漏3例，腹腔及膈下脓肿1例。
2 讨论
2.1 十二指肠位置较深，除第一部外均位于腹膜后，受伤的机会较少，仅占腹部外伤的3.7%～5.0%［3］，但由于其周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤处理上常较其他脏器的损伤为难。闭合性损伤引起十二指肠破裂的机制是将十二指肠挤向脊柱；或因暴力而致幽门和十二指肠空肠曲突然关闭，使十二指肠形成闭襻性肠段，腔内压力骤增，以致发生破裂。闭合性十二指肠损伤多位于十二指肠的第二、三部［2］，由于其生理及解剖的特殊性，损伤后症状和体征不明显。虽然十二指肠破裂后，多立即出现剧烈的腹痛和腹膜炎体征，但这是腹内脏器伤的共同表现，并非十二指肠损伤所特有，如合并腹内其他脏器或多脏器损伤更增加诊断的困难。因此，术前确诊的关键在于应考虑到十二指肠损伤的可能，尤其对于下胸部或上腹部钝性伤后，出现剧烈腹痛和腹膜炎，或病人在上腹部疼痛缓解数小时后又出现右上腹或腰背部痛，应高度怀疑十二指肠损伤。
2.2 腹部损伤只要有剖腹探查指征就应立即手术，重要的是术中详尽探查，避免漏诊。十二指肠损伤的诊断和治疗是否及时在很大程度上影响着患者的预后，伤后24h以内手术者病死率为5%～11%，超过24h者，病死率为40%～50%［4］，由此不难看出早期诊断、早期治疗的重要性。笔者认为凡是上腹部创伤后腹痛逐渐加重，进行性出现腹膜刺激征，就是手术探查的指征。术中发现十二指肠附近后腹膜血肿、淤斑、积液、胆汁染黄或有捻发感等，应详细全面探查十二指肠。
2.3 十二指肠损伤的治疗方法，主要取决于诊断的早晚、损伤的部位及其严重程度。十二指肠损伤局部的处理方法为：十二指肠裂口较小，修剪裂口边缘整齐后可单纯缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜。对于十二指肠缺损较大，裂伤边缘有严重挫伤和水肿时可采用转流术。转流方法分两种：一种是空肠十二指肠吻合，即利用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-en-y吻合术，为最简便和可靠的方法；另一种方法是十二指肠憩室化。笔者认为有效的十二指肠减压，对伤口的愈合极为重要。笔者采用术中两管减压结合持续胃肠减压，术中一根多孔引流管经近端空肠逆行插入十二指肠内减压，另一根导管插入空肠远端保障术后营养支持。充分的腹腔引流对十二指肠损伤的预后也具有重要临床意义。胰十二指肠切除术也是一种治疗方法，但手术创伤较大，对于急症病人有它的局限性，有增加死亡率的可能。本组病人3例实施胰十二指肠切除术,其中2例术后死亡。
2.4 十二指肠损伤术后的处理 十二指肠损伤病死率高，与术后并发症的发生有密切的关系，恰当的术后处理亦是防止并发症发生的关键。通畅引流，包括胃肠减压、十二指肠腔内减压以及腹腔各引流管等。胃肠减压及十二指肠内置管引流可使修补的裂口或吻合口张力减低，以利于裂口或吻合口的愈合；腹腔引流可防止腹腔积液、脓肿形成，且可及早发现肠漏、胰漏，并早期处理。空肠远端营养管保障了尽早进行肠内营养，既有效预防电解质的紊乱，又可以早期维持肠道功能。
【参考文献】
1 徐少明.十二指肠损伤病人死亡原因分析和教训.实用外科杂志，1993，13（3）:151-153.
2 Lucas CE. Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury. Surg Clin North Amer, 1977, 57（1）:49.
3 王竟武. 十二指肠外科. 北京: 人民卫生出版社, 1982， 252-267.
4 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1994，1025-1026.
作者单位：067400 河北承德，承德县医院外科