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【关键词】 围产期心肌病 诊断治疗
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例年龄18～37（平均 28岁）；经产妇30例，初产妇20例；产前发病15例，产后发病35例。合并症：贫血20例，早产10例，产后出血10例，妊娠高血压10例，顺产35例，引产5例，剖宫产10例。10例发病早期劳累性心悸、气促逐渐加重。20例有突发性心悸、胸闷、气短，呼吸困难、不能平卧、咳嗽、咳白色泡沫和血痰、发热等症状，其中左心衰10例，全心衰20例。体检：全部病例有心界扩大，心率增快，舒张期奔马律。心律紊乱5例，双肺湿性啰音20例，胸腹水10例，颈静脉怒张、肝大15例，水肿15例。辅助检查：多数病例红细胞计数、血红蛋白减低，白细胞升高或正常。Ｘ线胸片示心脏普遍增大，肺淤血改变。心电图示ST－T改变，室性早搏5例，房性早搏3例。
1.2 治疗 本组病例采用综合疗法，绝对卧床休息，限制钠盐摄入，加强营养，纠正贫血；预防控制感染、扩血管、利尿、强心营养心肌及终止妊娠等处理。19例心衰得以控制，4例病情加重，死于呼吸循环衰竭，心律紊乱。
2 讨论
2.1 病因、发病机制 本病与妊娠有关，多数发生在产后，其病因及发病机制尚未明确，可能因素有：（1）营养不良，农村贫困妇女多见；（2）胎儿体内产生的抗（母体）心肌抗体，对母体心肌的损伤；（3）病毒感染；（4）妊娠水肿、妊娠高血压；（5）妊娠贫血；（6）妊娠内分泌功能紊乱；（7）双胎妊娠及多孕多产妇。本组双胎妊娠5例，3次以上妊娠12例。本病发病机制不详，可能为营养不良、病毒、自身免疫、内分泌紊乱等造成心肌代谢功能障碍，妊娠后期或分娩后体液负荷过重，而诱发心功能衰竭。其病理学改变基本同原发性扩张性心肌病。
2.2 诊断及鉴别诊断 本病诊断依据为：（1）多发性在两次以上妊娠分娩妇女，心力衰竭发生于妊娠28周分娩后6个月内；（2）病前可有妊娠水肿、高血压、贫血、营养不良或上呼吸道感染史；（3）妊娠前无其他心脏病、高血压、糖尿病史；（4）体征可有心界扩大，常轻至中度扩大，心率增快，舒张期奔马律，心律紊乱，严重者可有肺水肿体征及颈静脉怒张、肝大、水肿、胸闷、腹水等右心衰竭体征。本病与单纯性妊娠贫血所致的心率增快、心脏杂音鉴别；与单纯妊娠高血压、妊娠水肿鉴别。应排除已有心脏病，由妊娠分娩而诱发加重，应详细询问病史，结合其他器质性心脏病的阳性体征及Ｘ线、心脏超声检查予以鉴别。
2.3 产前发病者的处理
2.3.1 分娩时机的选择 对于产前发病，因多发生在妊娠后期，如无其他指征，不必终止妊娠，但对严重的心力衰竭病人，如心功能IV级，难以改善心功能不全者应及时终止妊娠，若胎龄已达34周者伴严重心功能衰竭，积极改善心功能的同时，尽快终止妊娠，减轻母体心脏负担；若胎龄少于34周者，心衰被控制，进行促胎肺成熟治疗。心衰反复，病情严重者，立即给予终止妊娠。本组死亡4例中，有2例孕31周、孕33周发病。
2.3.2 分娩方式的选择 心脏病孕妇而言，硬膜外麻醉下剖宫产引起的血流动力学较阴道分娩为小。故严密监护下剖宫产，宫颈条件好者可试产，应尽量缩短第二产程。
2.4 预后 本病死亡率高，降低本病病死率的关键是提高内科及产科医生对本病的认识，大力提倡产前检查，发现可疑病例应及时做X线胸片、心电图、心脏超声，做到早期诊断，早期治疗，必要时终止妊娠减少病死率。本病预后较扩张性心肌病为佳，半数经过治疗，心脏可恢复正常。病程大于4个月，则预后不良，故应早期严格卧床休息，对遗留心脏扩大者应避孕或绝育。
作者单位：756000 宁夏固原，固原市原州区疾病预防控制中心