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【摘要】 糖尿病合并高血压发病率较高，如何合理的使用抗高血压药物治疗，使糖尿病患者的血压水平控制在目标范围，对延缓和防止糖尿病并发症的发生、降低糖尿病死亡率极为重要。
【关键词】 糖尿病； 高血压； 合理用药
糖尿病合并高血压在临床上很常见，且有较高的发病率。国外一些资料表明，约有40％～80％的2型糖尿病患者合并有高血压，其发病率与病程有关［1］，病程愈长，发病率越高。这类病人非常容易发生心脑血管并发症及肾脏和视网膜病变。在有效地控制糖代谢紊乱的同时，合理使用降血压药物控制血压，对延缓和防止糖尿病并发症的发生、降低糖尿病死亡率极为重要。本文综合文献并根据临床经验总结糖尿病合并高血压降压药物选择的体会。
糖尿病并发高血压患者选择降压药物目前公认的是应选用中长效控（缓）释剂。而血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI如培哚普利、福辛普利等）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB如氯沙坦、厄贝沙坦等）为首选。这类药物不仅能降低血压，还有保护肾功能、逆转肾损害的作用。
钙拮抗剂（CCB如非洛地平、氨氯地平等）对糖尿病高血压患者的肾脏功能有保护作用，尤其是与血管紧张素转换酶抑制剂合用时能使血压得到理想的控制，同时它对血糖、血脂的代谢都没有不良影响，因此适合于伴有糖尿病的高血压患者［2］。
α1受体阻滞剂对血糖无不良影响，又能降低血清总胆固醇、甘油三酯和极低密度脂蛋白，提高高密度脂蛋白，很适合于伴有糖尿病的高血压患者。
小剂量氢氯噻嗪对血糖、血脂代谢无明显影响，因此也适合于伴有糖尿病的高血压患者。较大剂量利尿剂和非选择性β受体阻滞剂易导致血糖、血脂代谢紊乱，因此不宜作为伴有糖尿病的高血压患者的一线药物。
一般来说，糖尿病并发高血压患者的血压往往很难用一种降压药物控制到理想水平，因而临床上常联合用药治疗。联合用药在增强降压疗效的同时,通过降低用药剂量降低了不良反应的发生,更由于两药互补的作用机制,使各自的不良反应得到抵消。在临床上最常用 ACEI／ARB＋CCB。ACEI／ARB+CCB两者联合应用更有利于改善内皮功能，减少内皮素 - 1（ＥＴ - 1）的合成与分泌，抑制血管收缩，而且能发挥较强的抗动脉硬化作用。ＡＣＥＩ可增加胰岛素的敏感性 ，合用时有利于控制血糖，降低蛋白尿，更有利于保护肾功能 。ACEI有扩张静脉的作用，从而抵消ＣＣＢ扩张动脉引起血液回流受阻的副作用，减轻踝部水肿，在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对抗并发症的益处。两者联合应用降压效果好，副作用小，病人治疗依从性好。ACEI和ARB根据临床需要可以互换。 年轻的男性糖尿病高血压患者，交感神经兴奋性常较高，心率常常较快，因而常选用ACEI／ARB／CCB +β受体阻滞剂，这样不仅能有效的控制血压，而且能将较快的心率降下来。ACEI／ARB／CCB +小剂量利尿剂尤其适合中老年女性，中老年女性常常伴有不同程度的水肿，加用利尿剂后效果尤佳。一般来说，利尿剂首选吲哒帕胺，吲哒帕胺与氢氯噻嗪相比，前者对血糖、血脂代谢的影响相对要小。对于伴有高尿酸或伴低血钾的患者则不宜选择利尿剂。应尽量避免利尿剂和β受体阻滞剂联合应用。对于难治性高血压可选用3～6种药物联合治疗，按ACEI/ARB+CCB+β受体阻滞剂＋利尿剂＋ARB/ACEI＋α1受体阻滞剂顺序替加，一般来说都能取得良好疗效，如降压效果仍不好，应进一步排除其他继发性高血压可能。
糖尿病并高血压患者常常伴有血脂异常，因而要加强血脂异常的管理和治疗，以期将血脂控制在较为理想的范围。
糖尿病并高血压患者要强调个体化治疗的原则，医生要根据病情及时调整治疗方案，尽早控制患者血压使其达到理想水平；糖尿病患者也应提高自身血压的知晓率，及时发现自身问题；一旦开始降压治疗，应按照医嘱坚持服药，不要因为症状缓解或无明显症状就自行减量或停药；同时应控制饮食，减少每日总热量的摄入量，减轻体重，纠正肥胖，低盐饮食，进行适当体力活动等非药物治疗。在临床治疗中，医生和糖尿病患者都应该对血压控制问题予以足够的重视，加强医患之间的配合，共同将血压控制在≤130/80mmHg目标范围。通过医患共同努力，有效控制血压，改善预后，降低致残率、病死率。
【参考文献】
1 王圣祥，李金明，李新华. 糖尿病及其并发症防治手册.北京: 科学技术文献出版社, 1999，149-155.
2 陈新廉，金有豫，汤光. 新编药物学, 第16版. 北京: 人民卫生出版社, 2007, 352-356；392-406.
作者单位：430079 湖北武汉，中国船舶重工集团722研究所门诊部