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【摘要】 目的 观察卡维地洛对扩张型心肌病（DCM）心衰患者的远期疗效。方法 观察45例DCM心衰患者在常规治疗基础上，给予卡维地洛小剂量（常规剂量的1/8～1/2） ，视临床情况逐渐增加剂量达20～30mg/d，卡维地洛平均剂量为（22.23±0.87）mg。治疗前后检测:（1）心率血压乖积（RPP）;（2）临床心功能;（3）X线心胸比率;（4）左室缩末内径（LVESD）、左室舒末内径（LVEDD）、射血分数（EF）、左室短轴缩短率（FS） 。结果 治疗时间17～24个月,5例DCM心衰晚期患者不能耐受卡维地洛治疗，40例对卡维地洛治疗有较好的耐受, 治疗后临床心功能增强,RPP、LVESD、LVEDD、EF、FS等均有显著改善（P<0.001） 。结论 卡维地洛可明显改善扩张型心肌病患者的心功能。
【关键词】 卡维地洛;心力衰竭； 充血性; 心肌病； 扩张型
扩张型心肌病（DCM）是导致心力衰竭的主要原因之一，其死亡率亦高。近年来的研究证明β受体阻滞剂明显降低心力衰竭患者的死亡率。本文研究旨在长期追踪观察卡维地洛对（DCM）心衰患者的远期预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例均为2005年4月以来本院符合WHO/ISFC诊断标准［1］的DCM患者，其中男28例, 女17例; 年龄25～64（46.3±15）岁; 病程3～75（34±11） 个月。全部患者心功能（NYHA分级） Ⅱ级11例，Ⅲ级21例，Ⅳ级13例。
1.2 给药方法 全部病例均经内科常规治疗，如强心、利尿、血管转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 等治疗，病情稳定1～2周的基础上，应用卡维地洛, 开始剂量为2.5mg,每天2次, 口服,3～5周后视临床情况逐渐增加剂量, 每次增加2.5mg, 直至总量达20～30mg/d或相对最大耐受量长期服用，平均剂量为（25.23±0.87）mg。凡用药后心衰症状加重, 静息心率＜55次/min和收缩压＜90mmHg应及时减药或停药。总疗程持续用药达18个月以上。
1.3 检验项目 治疗前后检测：（1）心率、血压（取坐位以立式水银柱血压计测量右上臂血压，取3次平均值），以心率、血压两项乘积（RPP）表示心肌耗氧指数;（2）临床心功能按NYHA分级判断;（3） 彩色多普勒（美国ACUSON128XP彩色多普勒超声仪） 测量左室缩末内径（LVESD）、左室舒末内径（LVEDD）、射血分数（EF）和左室短轴缩短率（FS）;（4）X线心脏相测心胸比率。
1.4 统计学处理 数据以x±s表示，显著性检验采用t检验。
2 结果
45例DCM患者中除5例心衰晚期患者（病史达4～6年, 心功能Ⅲ～Ⅳ级） 反复出现心衰加重不能耐受小剂量卡维地洛治疗而停药外，余40例对卡维地洛均有较好的耐受性。心功能Ⅱ级患者的耐受性较好，并在1～2个月达到最大剂量。心功能Ⅲ～Ⅳ级患者则需3～8个月达到最大剂量。2例患者增加剂量后出现心动过缓减量维持治疗。治疗时间18～23 （20.5±2.2） 个月，平均剂量为（22.23±0.87）mg。40例DCM心衰患者治疗前后心功能检测指标见表1。经治疗后，LVESD和LVEDD降低（P≤0.001）,RPP、心胸比率变小（P＜0.01） ，EF升高（P＜0.01） ，心功能明显改善。 表1 40例DCM心衰患者治疗前后心功能检测结果注：与用药前比较，＊P＜0.001,△P＜0.01
3 讨论
随着近年来的几个大规模临床试验［2～4］研究结果发现，β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的地位已经确立，成为慢性心力衰竭的标准治疗药物之一。同时也验证了神经内分泌过度激活是心力衰竭产生发展的关键因素［5］。卡维地洛是一种兼有β1及α1受体阻滞作用的β受体阻滞剂，具有抗氧化、清除自由基、抗细胞增殖及改善血管内皮功能的作用，对心脏起到强大的保护作用［6］，使受损的心肌得以恢复。心衰患者应用β受体阻滞剂后数天至1～2个月，LVEF可以下降, 坚持用药2～3个月后左室功能开始改善，3个月疗效很好［7］。而且长期应用β受体阻滞剂改善充血性心力衰竭患者的左室功能是其他任何药物所不及的。本组40例DCM心衰患者应用卡维地洛治疗17～24个月，心功能检测显示各项指标均有显著性改善（P＜0.001） ，这与国外其他研究结果一致，提示β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭不以增加心肌耗氧为代价［8］，而大部分患者均可停用洋地黄及利尿剂。
由于β受体阻滞剂有负性肌力作用，其急性血流动力学效应在应用的初期可使部分患者临床症状有加重趋势，LVEF降低或改善不明显。因此用药的早期可使心衰恶化，患者难以耐受。本组资料显示出一些病程较长，心功能Ⅲ～Ⅳ级的晚期患者不能很好地耐受β受体阻滞剂。据张麟等［9］报道DCM患者血清中存在抗β1和M2受体，这种自身抗体在心功能Ⅱ～Ⅲ级患者阳性率反而是心功能Ⅳ级患者2倍以上，抗体滴定度也明显高于后者。因此，笔者推测DCM心衰晚期患者自身抗体滴定度降低与β受体阻滞剂的治疗效果差有关。故应用卡维地洛治疗时应注意监测心率、血压及心功能变化等情况，其初始剂量应偏小，逐渐增加剂量。卡维地洛在调整剂量过程中临床症状可能会变化，可适当减量或增加洋地黄、利尿剂用量。卡维地洛逆转心室重塑的疗效通常在2～3个月后可能出现，说明其远期效应并不是单纯的药理学效应，而可能是心肌生物学性能改善导致心肌收缩性能改善，因此患者耐受治疗时间较长。
【参考文献】
1 全国心肌炎、心肌病专题研讨会组委会. 全国心肌炎、心肌病专题研讨会纪要附件特发性扩张型心肌病诊断参考标准. 临床心血管病杂志，1995,11（6） :326-326.
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7 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华医学会第五次全国心血管病学术会议纪要. 中华心血管病杂志，1999,27:170.
8 黄坚, 李隆贵, 祝善俊, 等. 美托洛尔对扩张型心肌病心力衰竭的疗效及生化基础初探. 中华心血管病杂志，1994，22:40.
9 张麟，刘慧荣，赵荣喘，等. 扩张型心肌病抗心肌β1和M2受体自身抗体的初步研究. 中华心血管病杂志，1998,26:15.
作者单位：528400 广东中山，中山市石岐华侨医院