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【关键词】 乙型肝炎
患者，男，45岁，医生。主因反复便血3年，呕血20余天于2008年3月20日入院。既往有乙肝病史3年，无血吸虫病史，无外伤及手术史，查体：贫血貌，腹部平坦，肝肋下未触及，脾肋下8cm，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。入院后化验血常规示三系降低：白细胞1.12×109/L,红细胞3.31×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板40×109/L，大便隐血试验阴性，凝血指标：PT 16.6s，APTT 28.4s，肝功能：白蛋白36.2g/L，总胆红素23.4μmol/L，直接胆红素11.5μmol/L，谷丙转氨酶26u/L，谷草转氨酶37u/L，乙肝病毒学指标：HBsAg（+），HBcAb（+）,HBeAb（+）,HBV-DNA定量正常。胃镜下于食管下端见四条曲张静脉，大部分表面可见血泡样红色征，无活动出血。胃底未见曲张静脉。门脉系统彩超见门静脉约13mm，脾静脉近脾门处约23mm，因脾静脉明显增宽，但胃底静脉曲张不显著，考虑可能存在门静脉、脾静脉血栓、脾静脉受压、炎症粘连等情况，遂行门脉系统MRI血管成像显示：门静脉17mm，脾静脉最宽约27mm，胃左静脉明显增宽。拟行脾切除加脾肾分流术，4月6日术中见：肝脏存在较多结节，质韧，色暗红，以测压器测门静脉压力26mmHg，冠状静脉、脾静脉明显扩张，近脾门处可见局部血管肿块，有震颤，与周围组织粘连紧密，切除脾脏及此肿块后解剖发现为动静脉瘘，再次测门静脉压力为22mmHg。未行分流术。
术后患者恢复良好，顺利拔管、伤口拆线，术后1周查血常规：白细胞19.84×109/L，红细胞3.32×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板386×109/L，肝、肾功能、凝血功能检测正常。2周后复查胃镜：于食管壁见残余曲张静脉，未见新发曲张静脉。术后病理：淤血性脾肿大，血管壁厚薄不一，有变性，符合脾动静脉瘘管壁。随访3个月，患者无呕血、便血等表现。
讨论：脾动静脉瘘作为肝前因素，致门脉高压症较为少见，合并肝炎者更为少见，自从Weigert［1］第一次报道以来，世界文献已报道约100例［2］。80%见于女性，以经产妇较多见，导致动静脉瘘有先天性和后天性两种因素，先天性原因有脾内和血管瘤损伤，后天性原因有自发性、创伤、医源性因素，如外科手术（脾切除）［3］、穿刺性脾门静脉造影等［4］。这种病人症状、体征早期不明显，常常是出现门脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血、脾大、脾功能亢进、腹水后才被发现。
本例患者术前辅助检查显示脾静脉较门静脉增宽明显，且冠状静脉亦有明显增宽，提示为区域性门脉高压症，原因不明。在文献中［5］，区域性门脉高压症常见于脾静脉血栓形成、胰腺疾病（如胰腺肿瘤、胰腺炎、胰腺囊肿等）致门静脉或脾静脉受压等情况。脾动静脉瘘引起者所占比例较小，本病例无外伤及手术史，既往有乙型肝炎病史，入院后腹部听诊未闻及血管杂音，故病因诊断时极易考虑为单纯乙肝后肝硬化致门脉高压症。术中见患者肝脏暗红，有结节状改变，质地韧，脾切除前测门静脉压力明显升高，肝硬化、门脉高压症诊断明确，切除脾脏及动静脉瘘后门静脉压力下降幅度明显（4mmHg），脾静脉、冠状静脉增宽较门静脉明显之现象得到解释，证明门脉高压原因主要为脾动静脉瘘，肝炎引起之肝硬化起次要作用，本病例术后病理结果报告存在血管变性，考虑可能为自发性脾动静脉血管壁变性，形成局部动脉瘤，长期发展导致动静脉瘘形成，而且乙型肝炎也起重要作用［6］。
所以，临床出现肝硬化合并区域性门脉高压时，要考虑到动静脉瘘形成，做到早期诊断，早期限制病情进展。在区域性门脉高压病因不明，临床表现解释不清时，可考虑行脾血管造影，如发现造影剂自动脉向静脉分流，则可明确诊断，Falappa等［7］认为门脉高压症合并以下任何一种情况时应行脾动脉血管造影：（1）肝功能相对良好；（2）腹部钝性或锐性创伤史；（3）腹部手术史；（4）多次妊娠妇女；即使没有门脉高压症，如发现腹部杂音者也提示可能存在动静脉瘘，应行血管造影，不幸的是脾动静脉瘘往往在手术中或尸检时才被发现。
术前明确诊断可根据情况选择最佳手术方式，手术准备更充分，或者可避免不必要的手术，如行脾动静脉瘘栓塞术。本病例已并发严重脾功能亢进，手术切除脾脏已成必然，脾及动静脉瘘切除后门脉压力明显下降，考虑食管静脉曲张会缓解，故未行分流术。患者术后血常规、肝功能、胃镜检查及随访结果均提示恢复良好。
【参考文献】
1 Weigert C.In die Milzvene geborstene Aneurysma einer Milzarterie.Virchows Arch Path Anat，1886,104:26-30.
2 Di Lecce F,Vigano P.Splenic artero-venous fistula and portal hypertension.A case report with review of the literature.G Chir,2006,27（8-9）:328-330.
3 Crusco F.Post-operative splenic arteriovenous fistula detected with 16-multidetector computed tomography.Br J Radiol,2007,80（957）:216-218.
4 Chait A,Margulies M.Splenic arteriovenous fistula following percutaneous splenoportography.Radiology,1966,87:518.
5 何天霖，周颖奇.左侧门脉高压症的诊断和外科治疗.第二军医大学学报，2002，23：803-804.
6 Fukuoka K,Kasuga H.A case of multiple small pulmonary arteriovenous fistulas with chronic hepatitis and abdominal vessel abnormalities.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi,1989,27（11）:1362-1366.
7 Falappa P.Portosystemic arteriovenous fistulas.Gastrointest.Radiol,1980,5:137-141.
作者单位：410013 湖南长沙，中南大学湘雅三医院普外一科（△通讯作者）