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【摘要】 目的 研究金属烤瓷修复体修复后并发牙龈炎的原因，探讨减少牙龈炎、保护牙周组织的措施。方法 选择190例患者，共220件金属烤瓷修复体，经2～3年的临床观察。对患者进行牙周状况和修复体的检查。结果 有33件金属烤瓷修复体发生牙龈炎症，其中修复体边缘不合要求的57.6%，修复体外形不合要求的18.2%，邻接关系不良的24.2%。结论 修复体边缘不合要求、修复体外形不合要求、邻接关系不良是并发牙龈炎症的原因。预防牙龈炎症，金属烤瓷修复体修复前需保持牙周组织的健康状态；修复过程中注意对牙周组织的保护；修复后注意对牙周组织的保健。
【关键词】 烤瓷熔附金属全冠；牙龈炎症；预防
The reason and preventive measure analysis of gingivitis caused by PFM restorations
JIAO Yan.Department of Stomatology, The Central Hospital of Tai’an,Shandong 271000，China
【Abstract】 Objective To study the etiopathogy and preventive measure of gingivitis caused by PFM restorations.Methods 220 cases in 190 patients were examined after 2 to 3 years’ restorations, including the periodontal status and restorations condition. Results Gingivitis occurred in 33 cases, among 57.6 % was ill marginal fitness, 18.2% was bad restorations contour and 24.2% was bad proximal contact.Conclusion Ill marginal fitness, bad restorations contour and bad proximal contact were factors associated with gingivitis. All the followings were important to the prevention of gingivitis: health status of periodontal tissue before PFM restorations, protection of periodontal during PFM restorations and dental care after PFM restorations.
【Key words】 Porcelain-fused-to-metal （PFM）; gingivitis; prevention
金属烤瓷修复体已经在临床广泛应用，许多患者出现修复体局部软组织的牙龈红肿、增生、退缩、颈缘变暗、发黑等等牙周组织的损害，这些损害基本不可逆，最终只有去除原有的修复体重新修复。本文对近几年修复的220件金属烤瓷修复体进行追踪观察，临床分析了发生牙龈炎症的原因，探讨了减少牙龈炎症，保护牙周组织的一系列措施。
1 材料与方法
1.1 临床资料 1997—2001年我院口腔修复门诊金属烤瓷修复体患者190例，男86 例，女104 例，年龄18～55岁，共220件金属烤瓷修复体。基牙牙龈正常。
1.2 材料 金属：镍铬烤瓷合金；瓷粉：松风瓷粉；黏结材料： 磷酸锌粘固粉。
1.3 疗效评价 戴用金属烤瓷修复体2～3年后对修复体及牙周组织的观察。
1.3.1 基牙牙龈的健康状况 用牙周探针对基牙进行牙龈、牙周的检查［1］，0级牙龈正常；1级轻度牙龈炎，牙龈轻度充血，探触无出血；2级中度牙龈炎，牙龈充血，探触有出血；3级重度牙龈炎，牙龈明显红肿，自发性出血。
1.3.2 修复体边缘的检查 参照美国公共健康协会的修正标准［2］，用探针对修复体边缘适合性检查。A级：修复体边缘与牙体接触良好，探针检查无肩台，不挂探针；B级：修复体边缘与牙体接触欠佳，探针检查有肩台，挂探针；C级：修复体边缘与牙体接触不良，探针能插入修复体与牙体之间。达到边缘适合性A级的修复体，被认为边缘适合性好，而边缘适合性B、C级的修复体，则被认为边缘适合性差。修复体边缘的长短、厚度检查，到达设计的位置，与牙颈部一致，否则为修复体边缘的长短、厚度不符合标准。
1.3.3 修复体外形及邻接关系的检查 修复体外形的检查：外形应形态、大小与对侧同名牙一致，符合解剖特点、生理要求；否则修复体外形为不符合要求。邻接关系的检查，用牙线检查邻接关系判断松紧度：牙线勉强通过修复体与邻牙的邻接点，患者稍有胀感为正常；牙线不能通过修复体与邻牙的邻接点，患者的胀痛感明显为过紧；牙线通过修复体与邻牙的邻接点是无任何阻力，为过松。
2 结果
对190例患者共计220件修复体追踪观察，共有33件金属烤瓷修复体并发牙龈炎症，其中修复体边缘不合要求的19件，占57.6%，修复体外形不合要求的6件，占18.2%，邻接关系不良的8件，占24.2%。
3 讨论
牙龈炎症的发生不仅是牙周组织本身的原因，它与修复体制作不良、牙体制备过程中的机械损伤有非常直接的关系。笔者认为，减少对牙周组织的损害可采取下列措施。
3.1 修复前对牙周组织的检查 修复前对于有牙结石的患者应先进行牙周洁治或刮治；对有牙龈炎的患者先进行治疗待其好转后再行修复。
3.2 基牙预备时龈缘的保护 在牙体预备时尽量避免损伤牙龈组织, 良好地排龈是制取成功印模、维护牙周组织健康的先决条件。前牙区龈组织在排龈时应特别注意，因为他们比较脆弱，易于造成机械损伤。从美观角度来说，维持游离龈的水平和防止永久性牙龈退缩是非常必要的，所以正确地选用排龈材料和技术，尽量减少组织损伤，避免组织高度不可逆丧失就显得更加重要［2］。当排龈线在唇侧较浅龈沟留置时间大于15min，或者双线排龈粗暴时，永久性牙龈退缩的可能性就会明显增加，因而前牙区排龈应尽可能采用单线法。龈沟较深或后牙可采用双线排龈法，即先在龈沟底放置一较细排龈线，使其完全就位于预备体肩台根端，其上再放置一较粗排龈线排龈，取模时只取出上层排龈线，利用沟底排龈线继续干燥、隔湿，取模后立即取出下层排龈线，以免龈损伤。
3.3 良好的修复体边缘及肩台 牙体预备时修复体边缘的位置可位于龈上、平龈、龈下三种方式，对于修复体边缘位置的选择不能一概而论，只要达到一定的质量要求，能维护良好的口腔卫生状况即可。所以在选择修复体边缘位置时要根据患牙的形态、固位、美观要求及患者的年龄、牙周状况、牙位、口腔卫生状况等多种因素来决定。金属烤瓷修复体的牙体颈缘预备应根据修复体边缘的设计情况而有不同的要求，国内外学者公认为唇颊侧的颈缘肩台预备成135°凹形肩台，肩台的宽度一般为1.0mm，若预备不足，则会出现金属色、透明度低、强度下降或为了保证强度而增加修复体边缘突度，从而使颈部外形与牙颈部不一致，冠颈部外形肿胀影响美观。舌侧颈缘预备成羽状，肩台预备时应选肩台车针，以保护牙龈。颈缘应光滑，无粗糙面和锐边，这样可增加修复体边缘的强度和密合度。
3.4 正确恢复修复体的外形及邻接 正常牙冠的轴面有一定的生理突度、邻接关系、外展隙和邻间隙，当食物通过时，对牙龈产生生理性按摩的作用。本文有8件修复体与邻牙接触不良造成食物嵌塞，引起牙龈炎。因此，在试戴时要用牙线认真检查修复体邻接面的形态和位置，与邻牙的接触关系，宜坚持邻接宁紧勿松的原则。修复体外形不合要求的18.2%，多见牙冠轴面凸度过小，食物直接压在龈隙沟内，引起过强压力导致牙龈附着的破坏。因此正确恢复修复体牙冠的轴面凸度、外展隙和邻间隙，使其具有维护牙颈部龈组织的张力和正常的接触关系。
3.5 临时修复体的制作 为满足患者美观的要求和保护牙髓，防止牙龈再度增生需制作暂时冠，暂时冠的材料多为自凝树脂，制作过程中产热、单体残留多、无法高度抛光，都会对牙龈组织有不良的刺激，暂时冠应尽量缩短使用时间，粘固后应除尽龈沟里的粘固剂，减少对牙龈的刺激。
3.6 修复体边缘的处理 观察的患者中57.6%的患者存在修复体边缘过短、过长、过厚、边缘适应性差的情况，其中冠边缘过短5件，有2件是由于模型边缘清晰度差，技工模型修整把握不准所致；另3件因临时修复体颈缘过长、粘固剂去除不干净导致修复体就位后颈缘明显短。密合差的8件中由于试戴是内冠被打磨靠粘固剂充满颈缘，一段时间后出现缝隙导致食物积聚、氧化，颈缘变暗、发黑、牙龈发炎。因此这些修复体必须重新取摸制作。因此在试戴时要仔细检查修复体边缘的密合度、光滑度，有无悬突、是否压迫，试戴合适后粘固，并将粘固剂去除干净。
3.7 选择好的修复体材料 修复体所用材料的不同可对牙周组织产生一定的影响。本文修复体都是非贵金属的镍铬合金烤瓷修复体，由于修复体长期浸泡在唾液中，合金会发生电化学腐蚀，使镍、铬等离子析出，沉积在牙龈内，使牙龈增生或者形成颈缘黑圈［3］。因此，首选化学性能稳定，生物相容性好的材料，如钴铬、贵金属合金烤瓷、全瓷作烤瓷修复，以取得最好的修复效果。
3.8 修复后的保健 修复完成后要加强口腔卫生宣传，教患者正确的刷牙方法，牙线的使用方法。对保持牙周组织长期健康和冠修复的长期稳定性非常重要。
总之，预防牙龈炎症，金属烤瓷修复体修复前需保持牙周组织的健康状态；基牙预备时对龈缘的保护；良好的修复体边缘及肩台；正确恢复修复体的外形及邻接；重视临时冠的制作等。这一系列措施对保护牙周组织，提高修复体的成功率和远期效果是非常重要的。
【参考文献】
1 曹采方. 牙周病学. 北京: 人民卫生出版社, 2001,86.
2 Deniz Gemalmz,Sule Ergin.Clinical evaluation of all-ceranic crowns.J Prosthet,2002,87（2）:195-197.
3 罗晓晋，姚蔚，任秀云.不良固定修复体与局限性牙周炎关系探讨. 口腔颌面修复学杂志，2005，6（2）：107.
作者单位：山东泰安，泰安市中心医院口腔科