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【摘要】 目的 探讨伽玛刀对肺癌脑转移瘤治疗后肿瘤局部控制情况及病人生存期。方法 回顾伽玛刀治疗的237例原发肺癌的脑转移瘤，颅内单个转移灶114例，多发转移灶123例，均采用旋转式伽玛刀治疗，其中85例在术前或术后接受了全脑放疗。患者术前通过肺部活检明确病理，其中小细胞癌71例，鳞癌70例，腺癌88例，鳞腺混合癌8例。随访内容包括影像学检查肿瘤变化的情况，生存质量KPS评分，伽玛刀治疗后生存时间及死亡原因。结果 随访6～26个月，平均14个月。15例病人因脑内肿瘤未控制死亡。6个月生存率腺癌69.3%（61/88）、鳞癌60%（42/70）、小细胞癌63.4%（45/71）；12个月生存率腺癌38.6%（34/88）、鳞癌20%（14/70）、小细胞癌26.8%（19/71）。肿瘤局部控制率腺癌87.7%，鳞癌91.6%，小细胞癌98.7%，鳞腺混合癌89.3%。结论 伽玛刀治疗原发肺癌的脑转移瘤安全有效，肿瘤局部控制率高，能改善病人的生活质量。
【关键词】 伽玛刀；肺癌脑转移；疗效
肺癌患者常常合并脑转移，伽玛刀治疗脑转移瘤正逐渐成为主要的治疗方法，回顾我院2000年7月—2007年3月共治疗脑转移瘤患者1101例，起源肺癌者704例，其中病理诊断明确，随访病历资料完整者237例，现将不同病理分型的肺癌脑转移瘤伽玛刀治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组237例，男166例，女71例，男女比例2.34:1;年龄23～72岁，平均56岁，中老年居多。治疗前对肺部进行经皮穿刺或纤维支气管镜获得病理诊断，脑部根据影像学特点及临床表现 诊断为转移瘤，其中腺癌88例（单发病灶28例，多发病灶60例，共471个肿瘤），鳞癌70例（单发病灶28例，多发病灶42例，共186个肿瘤），小细胞癌71例（单发16例，多发55例，共142个肿瘤），鳞腺混合癌8例（单发3例，多发5例，共21个肿瘤），一次治疗最多者达29个肿瘤。治疗前生活质量评分（ KPS）40～100分，平均80分。
1.2 方法 采用Leksell定位框架固定头颅，Siemens 1.5T核磁共振3mm层厚增强扫描，OSIRIS 4.09版软件采集并转换图像。应用TPS 98系统进行治疗规划。经计算机勾画肿瘤轮廓并计算得出治疗肿瘤体积0.01～32.09cm3，平均9.72cm3，肿瘤总体积不超过15 cm3，对于小细胞肺癌，肿瘤总体积范围可适当扩大，均可一次性伽玛刀治疗，否则进行分次治疗。肿瘤边缘剂量12～18Gy，平均15Gy， 边缘等剂量曲线35%～75%，平均50%，35例病人术后复查中发现新生肿瘤，进行了二次伽玛刀治疗。所有病人中85例在术前或术后接受了全脑放疗。
2 结果
术后随访6～26个月，平均14个月。方法包括电话、邮寄调查表、门诊及复查CT或MRI。6个月生存率：腺癌69.3%（61/88）、鳞癌60%（42/70）、小细胞癌63.4%（45/71）；12个月生存率：腺癌38.6%（34/88）、鳞癌20%（14/70）、小细胞癌26.8%（19/71）。在术前或术后接受了全脑放疗的85例中6个月生存率72.9%（62/85），12个月生存率32.9%（28/85）。在所有167例死亡病例中15例病人（9%）因脑内肿瘤未控制死亡。除12例患者治疗后生存期未超过1个月外，其余患者术后1个月随访KPS评分提高者122例（54.2%），不变者78例（34.7%），下降者25例（11.1%）。所有病例中166例581个肿瘤术后进行了CT或MRI复查，肿瘤局部控制疗效评价标准如下：局部控制有效为肿瘤体积缩小50%以上或肿瘤体积缩小不足50%但影像学特征有好转表现（部分坏死，无增强效应等）；局部控制无效为肿瘤体积不变或增大。其中腺癌211个肿瘤，局部控制有效为185个肿瘤（87.7%）；鳞癌107个肿瘤，局部控制有效为98个肿瘤（91.6%）；小细胞癌141个肿瘤，局部控制有效为139个肿瘤（98.7%）；鳞腺混合癌122个肿瘤，局部控制有效为109个肿瘤（89.3%）。
3 讨论
肺癌是最容易发生脑转移的肿瘤，伽玛刀已成为治疗脑转移瘤的主要手段之一。一般认为小细胞肺癌对放疗最为敏感，采用传统放疗方法，给予65Gy，55Gy，45Gy，局部控制率分别为92%，83%，75%，而腺癌相对放疗最不敏感，采用常规放疗的局部控制率差，生活质量改善较慢。笔者根据不同的病理类型，采用了不同治疗方案：对于腺癌脑转移瘤，单纯伽玛刀治疗，不加放疗，复查发现新的病灶可再次伽玛刀治疗；对于鳞癌，先行伽玛刀治疗，若为单发病灶，不加放疗，定期复查，若为多发病灶，再增加全脑放疗40Gy；对于小细胞癌，先行全脑放疗30～40Gy，复查MRI，若有残留，再加伽玛刀治疗。本组统计结果显示，传统放疗较敏感的小细胞肺癌脑转移，伽玛刀治疗肿瘤局部控制效果最佳，且几乎没有放疗引起的并发症，治疗时间短。对于传统放疗不敏感的腺癌，伽玛刀治疗肿瘤控制仍较为满意，部分肿瘤虽不能完全消失，但能使其停止生长，而且MRI增强效应减少。近期随访中未出现放射水肿反应。 脑转移瘤生长速度较快，病情进展迅速，如果任其发展患者自然生存期仅为1～2个月［1］。对于单发脑转移灶，伽玛刀治疗起源肺鳞癌平均生存期为12个月，起源肺腺癌者10个月［2］。Penny等［3］报告一组282例原发肺的单发或多发脑转移瘤，伽玛刀治疗平均生存期为8.7个月，12个月生存率为39%。本组237例患者平均生存期为8.6个月，6个月和12个月生存率腺癌最佳，分别为69.3%和38.6%。在本组病例中，腺癌脑转移灶的局部控制率较小细胞癌和鳞癌低，但通过伽玛刀治疗后，全身情况相对较好，生存期也相对延长。小细胞癌脑转移在本组中局部控制率达到了98.7%，但全身恶化较快，生存期缩短，伽玛刀仅起到缓解脑部症状，提高生存质量的目的。 传统治疗中，全脑放疗是脑转移瘤（特别是多发脑转移瘤）治疗中的重要手段。本组中加用全脑放疗的85例患者6个月和12个月生存率未见显著延长，而且全脑放疗还会带来一些并发症（脱发、食欲差、白细胞下降等）。沈光建等［4］回顾47例脑转移瘤的伽玛刀治疗，拟定病灶大小、病灶数目，加用全脑放疗，脑外转移等多变量为患者生存影响因素，采用Cox比例风险模型进行多因素分析，未发现全脑放疗是影响生存预后的因素。Penny等［3］综合10家单位共同评价单纯伽玛刀治疗和伽玛刀+全脑放疗对脑转移瘤生存期的影响。共随访了569例患者，其中268例单纯伽玛刀治疗，301例伽玛刀+全脑放疗，通过对照，最终生存期没有明显差异。 在多发脑转移瘤中，伽玛刀究竟一次可以治疗多少肿瘤目前尚有争议。Marcou认为［5］病灶数量少于4个，直径小于3cm的脑转移瘤，伽玛刀首选一次性治疗。Suzuki认为［6］即使肿瘤数目超过10个，仍可选择一次性伽玛刀治疗。笔者认为不应单纯考虑肿瘤的个数，应考虑治疗肿瘤的总体积和肿瘤在脑内的分布以及与重要神经组织的关系。本组中全部通过计算机测量所有肿瘤的体积，对于腺癌和鳞癌，总体积不超过15cm3，对于小细胞癌，总体积范围还可适当放宽。
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6 Suzuki S, Omagari J, Nishio S, et al. Gamma knife radiosurgery for simultaneous multiple metastatic brain tumors. J Neurosurg, 2002, 93: 30-31.
（编辑：邓 锋）
作者单位：1 014030 内蒙古包头，包头医学院第二附属医院 2 100036 北京，空军总医院