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【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠手术方法及手术注意事项。 方法 对2006年10月—2008年10月腹腔镜手术异位妊娠98例患者进行回顾性分析。 结果 120例中115例成功行腹腔镜手术，有生育要求患者均保留输卵管，3例手术困难中转开腹，2例术后7天、14天再次行开腹手术。 结论 腹腔镜下异位妊娠手术对患者创伤小、恢复快，成为临床首选手术方式，但注意病例选择及手术方式并尽量避免持续性异位妊娠的发生。
【关键词】 腹腔镜；异位妊娠；治疗学
异位妊娠是严重危害妇女生命和健康的常见病,近年来发病率有明显增高的趋势［1］。国内由1：162上升至1：56～93［2］。腹腔镜手术应用于异位妊娠的诊断和治疗具有准确性高、治疗及时的特点。国外学者报道腹腔镜诊断的准确性达99%以上［3］。现将我院腹腔镜下异位妊娠治疗98例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2006年10月—2008年10月间共有异位妊娠145例，行电视腹腔镜手术120例。年龄17～39岁，63例未产妇，57例经产妇，41例曾人流1～3次，79例药流1～2次，腹部手术史33例，其中第2次异位妊娠9例，不孕症43例。 101例有停经史，时间32～82天，腹痛及不规则阴道出血89例，所有病例均有尿妊娠试验阳性或血HCG升高，B超检查宫腔内无妊娠囊。80例盆腔液性暗区，行穹隆穿刺抽出不凝血，91例宫旁有混合性包块，所有病例均不并发失血性休克，15例诊刮术，未见绒毛。
1.2 方法 使用德国STORE公司生产的腹腔镜，120例全部采用连续硬膜外麻醉和静脉复合麻，除脐部穿刺外，另取两个下腹部麦氏点穿刺点进行操作。患者改取15°～20°头低臀高位，用腹腔镜行盆腔内全面探查，有盆腔积血者，先吸出积血，再暴露附件，明确妊娠着床部位、类型，根据患者有无生育要求及输卵管病损情况决定手术方式。
1.2.1 保守性手术 对于有生育要求的妇女采取保守性手术。包括：输卵管开窗术及切开缝合术：未破裂的输卵管妊娠在输卵管系膜对侧，输卵管妊娠肿块表面最薄弱处纵向切开输卵管约2～3cm，钳夹输卵管肿块，两端轻轻挤压，妊娠产物自然排出，凝固切缘出血点，止血，切口不缝合或出血较多时外缝0/3微乔线2～4针，在输卵管系膜内注MTX 20mg；输卵管伞部挤压术或切开术：对于输卵管伞端妊娠，将妊娠产物及血凝块全部挤出，电凝止血，冲洗。
1.2.2 输卵管套扎、切除术 分离粘连使妊娠输卵管游离，用单极电凝切除输卵管系膜，直至输卵管峡部，用微乔线自制活结送入腹腔，将患侧输卵管套入，借助推杆抽紧线结，用同样方法在套结一次，两结间距0.2cm，距结0.2cm处剪下病变组织，取出妊娠产物及输卵管。
1.2.3 卵巢妊娠 探查双侧输卵管正常，卵巢妊娠者给予部分卵巢切除术+成形术。
1.2.4 宫角妊娠 电凝切开挤出包块及胚胎组织，用微乔线间断缝合止血。
2 结果
2.1 120例异位妊娠分类及手术方式 输卵管妊娠113例，宫角妊娠3例,卵巢妊娠4例。输卵管开窗术96例，输卵管切除术8例,伞部挤压术11例，宫角妊娠中转开腹3例，卵巢修补术2例。
2.2 术中情况 120例异位妊娠，成功手术116例，5例开腹，其中3例宫角妊娠，出血较多，止血困难，中转开腹；2例分别于术后第7天、14天患者自诉腹痛，盆腔包块增大，血HCG不降，再次开腹手术。手术时间为25～130min，平均78min，盆腔积血及血块约50～1000ml不等，放置腹腔引流管42例，术中出血约10～100ml，平均约40ml。伴随其他手术情况见表1。表1 伴随其他手术情况
2.3 术后情况 120例中53例出现一过性发热，低于38℃，其余低热2天，术后6～12h拔除尿管并进食、起床活动，腹腔引流管引流液少，放置1天拔除，皮肤内缝者无须拆线，外缝3天拆线，住院时间3～6天，平均4.2±1.12天，伤口均甲级愈合。病理报告：均为异位妊娠。 2例患者分别于术后第7、14天行第2次开腹手术。均为输卵管壶腹部妊娠切开取胚术,术后第7、14天再次出现下腹部疼痛，B超盆腔积液、附件区包块，血HCG不降，考虑“腹腔内出血”入院即行剖腹探查术，术中发现原手术伤口处有活动性出血，有妊娠产物残留，行患侧输卵管切除术。
2.4 手术随访 120例患者74例进行门诊或电话随访，随访率61.67%，29例无生育要求患者于术后1月行妇科检查，无明显异常；对有生育要求63例进行半年～２年随访，术后1月月经干净后行通水术，47例通畅，１6例通而不畅。连续通水3次，均通畅，嘱不用避孕；通而不畅给予中西药治疗后再通水，随访２年中有34例已妊娠。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术在异位妊娠治疗的意义 腹腔镜手术因创伤小、出血少、痛苦少、恢复快、体表疤痕不明显，已被作为治疗异位妊娠的首选手术方式［4］，广泛运用于妇科领域。在异位妊娠的治疗上更达到早期诊断，并做进一步手术治疗目的，尤其对于生育要求患者保留输卵管成为可能。国内多数医院均有报道［5，6］。本文中63例有生育要求患者经手术后均保留完整的输卵管。
3.2 腹腔镜手术不同于开腹手术，术中应注意手术病例选择 对于明确的宫角妊娠应开腹手术为好，本文中有3例手术发现宫角妊娠，行切开取胚+修补缝合术，因出血多，止血困难，改为开腹手术。对于患者一般情况好，出血约1500ml以下仍可以行腹腔手术，本文有1例出血1000ml，回收血约８00ml。腹腔镜放置后，先用大口径吸引器吸尽腹腔内积血，再采取头低位行手术治疗，以免盆腔内血液因体位倒流入肠管间难以吸尽，且手术后若自觉肠管间仍有积血，应放置腹腔引流管，引流腹腔内残存积血;又可以观察术后情况，且术后第1天引流较少，即可拔除，不影响伤口的愈合，且不需要扩大伤口。
3.3 手术方式的选择 对于无生育要求、输卵管破坏严重及重复异位妊娠患者应行输卵管切除术，且征求患者及家属意见可行另侧输卵管结扎术；对于年轻希望保留生育功能的，早期输卵管妊娠未破裂型或早期破裂口小、生命体征平稳，可行保守手术，手术方式包括输卵管开窗术、切开缝合术［7］；宫角妊娠应采用宫角切除术，并作好开腹准备，出血过多及时中转开腹；卵巢妊娠行部分卵巢切除术+成形术。
3.4 关于持续性异位妊娠的预防、处理及预后 异位妊娠的保守性手术是一项成熟的治疗手段，目前已成为治疗异位妊娠的主要手段之一［8］。保留输卵管，不但保留了生殖功能的解剖基础，也大大降低了患者日后不孕的心理压力。但无论是输卵管切开取胚胎术还是妊娠物挤出术，都可能因为管腔内妊娠组织清除不彻底，或取标本时有绒毛遗漏于腹腔，导致持续性异位妊娠（PEP）。文献报道，保守性手术后PEP发生率为３％～２０％［9］。本组４例发生PEP，其中２例经MTX化疗5天后痊愈，另外２例在术后第７、１４天行第2次开腹，发现绒毛残留。保守性手术患者术中在输卵管系膜内注入MTX 20mg，术后监测血HCG下降情况，应及时发现是否有绒毛残留，加注MTX，以免再次手术。有关持续性异位妊娠 （PEP）治疗后对患者生育功能的影响，Seifer等［10］治疗55例该并发症患者并随访3年，其宫内孕率（IUP）为45.83%，无重复异位妊娠（REP）发生，这表明保守性治疗后PEP并不导致异位妊娠患者术后生育功能的进一步损害。另外，对于内出血较多患者，应留置腹腔引流管，有利于术后观察。
【参考文献】
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10 Seifer DB,Silva PD,Grainger DA,et al.Reproductive potential after treatment for persistent ectopic pregnancy.Fertil Steril,1994,62:194.
（编辑：齐 永）
作者单位：535000 广西钦州，钦州市妇幼保健院 红十字医院