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【摘要】 目的 探讨头位难产的原因及处理措施。方法 采用回顾性调查方法,调查头位难产的原因和处理措施。结果与结论 巨大儿、头盆不称、产力异常、胎头位置持续异常是头位难产的主要原因。
【关键词】 头位难产；原因；相关因素；处理措施
胎位异常所致难产中最常见的是头位难产,由于头位难产常导致产程延长、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、软产道撕伤等等并发症，故及时发现和处理头位难产有着十分重要的意义。 本文总结了我院2007年1月—2008年10月的初产头位难产116例，将头位难产原因分析如下。
1 临床资料
2007年1月—2008年10月我院共分娩980例,发生初产头位难产116例，发生率为11.8%，116例头位难产中有26例存在明显的头盆不称，不宜顺产，临产后即做剖宫产术。其中12例宫高≥40cm，胎头双顶径≥9.6cm，估计胎儿为体重≥4100g的巨大儿。9例产前测量骨盆存在异常（均小骨盆5例，扁平骨盆3例，佝偻性骨盆1例）。临产后出现胎头不入盆及跨耻征阳性。5例产妇存在不可逆转的严重胎头位置异常（额位1例，前不均倾3例，颏后位1例）。其余90例产妇均采用国内凌氏头位评分法进行产前评分，骨盆与胎儿体重2项评分之和≥7分，临产后给予试产，同时绘制产程图观察产程进展。
2 结果
2.1 产程异常的临床表现 90例中因原发性宫缩乏力出现潜伏期延长14例，占15%。因继发性宫缩乏力，胎头下降与内旋转受阻出现活跃期延长或停滞58例，占65%。其中宫颈扩张延缓或停滞24例，胎头下降延缓或停滞伴胎头位置持续异常34例。因持续性枕横位或持续性枕后位出现第二产程延长18例，占20%。
2.2 分娩方式 116例头位难产中，剖宫产90例。其中巨大儿、骨盆异常、严重胎头位置异常所致的头盆不称26例，占22%。潜伏期延长14例，占12%。活跃期延长或停滞伴持续枕横位或枕后位，胎头下降受阻并出现产瘤及颅骨重叠存在相对性头盆不称 46例，占40%。第二产程延长伴胎头位置异常下降停滞，双顶径居坐骨棘水平以上4例，占3%。胎吸助产12例，占10%。胎吸助产指征为宫缩乏力，第二产程延长或胎儿窘迫。
2.3 对围产母儿的影响 90例剖宫产中，术中子宫出血量超过500ml 10例。26例阴道助产中，并发会阴切口延伸撕裂5例。发生子宫迟缓性出血3例，出血量超过500ml，经宫缩剂应用及按摩子宫后出血减少。产程中出现胎儿窘迫9例。娩出新生儿Apgar评分8分以上89例，4～7分13例，1～3分14例。
3 讨论
3.1 如何识别头位难产 在头位难产形成的过程中，临床最初表现是产程延长。90例试产病例中，潜伏期延长14例，活跃期延长46例。产程延长的原因是由于轻度的胎头位置异常，胎头不能正常地压迫宫颈反射性地引起强有力的宫缩，或是由于产妇过度的精神紧张，临产后可以出现原发性宫缩乏力，宫缩不协调导致第一产程潜伏期延长。由于潜伏期延长产妇出现衰竭，又可发生继发性宫缩乏力使宫颈不能如期扩张，胎头下降与内旋转困难而导致第一产程活跃期延长或停滞。两者均为头位难产的早期临床表现。产程中胎头下降晚于宫颈扩张，当宫颈扩张进入加速期，胎头才开始下降。由于产力异常，增加了胎头下降和内旋转的困难，出现胎头下降延缓或停滞，以及胎头位置处于持续异常状态而发生难产。胎头下降延缓或停滞出现在第一产程末或第二产程中，是头位难产的较晚期临床表现。
3.2 产力在分娩中的作用 在头位分娩过程中，必须始终保持良好的产力。因为产力、产道、胎儿三大分娩要素中，骨盆和胎儿的大小都是不可变的，只有产力具有最大的可变性。由于分娩三大要素的相互异常作用，使产程出现异常，在无头盆不称的情况下，适时、合理地加强产力则可在分娩中起主导作用。某些轻度头盆不称或轻度胎头位置异常的病例，在产力良好的情况下，也可变难产为顺产。根据凌氏报道，头盆不称是导致头位难产的主要原因，胎头位置异常以持续性枕横位和枕后位多见。分析116例头位难产，有26例因巨大儿、骨盆异常、严重胎头位置异常存在明显头盆不称不宜试产而行剖宫产术，占22%。90例试产病例中有46例因继发宫缩乏力使活跃期胎头下降与内旋转受阻，出现活跃期延长或停滞伴胎头位置持续异常，胎头出现产瘤及颅骨重叠，诊断为相对性头盆不称行剖宫产术，占40%。以上数据说明，头盆不称可以导致头位难产，产力异常所致的异常产程及胎头位置持续异常而产生相对性头盆不称，也是导致头位难产的原因。
3.3 如何处理因产力异常所致的头位难产 国内专家认为，应用产程曲线图观察产程，可以早期发现头位难产的可能，指导正确处理异常产程。除此本文体会到在头位分娩过程中，由于产力、产道、胎儿三大分娩要素的相互异常作用使产程出现异常，因此对分娩三大要素应有充分正确的评估，尽早发现，正确、合理地处理因产力异常所致的异常产程，避免发生难产，对原发性宫缩乏力潜伏期有延长趋势者，可给予杜冷丁50mg加东莨菪碱0.3g肌注。产妇得到休息后，产力可自然加强，产程得以顺利进展。对活跃期宫缩乏力，宫颈扩张每小时<1cm，即做人工破膜，同时给予安定10mg静注。人工破膜可消除妨碍胎头下降的反作用力并使宫缩加强。安定能选择性地松弛宫颈肌纤维使宫颈迅速扩张。如有宫颈水肿者肌注阿托品0.5mg消除水肿。加强产力与降低宫颈阻力是相辅相成的，人工破膜、安定及阿托品的应用均有降低宫颈阻力的作用，可以减少缩宫素的用量，经上述处理2h后宫颈扩张每小时仍<1cm，胎头下降无进展，则应仔细检查产力及头盆关系。如果产力的强度、持续时间、间隔时间异常，确属产力不良，在排除头盆不称的情况下，给予0.5%缩宫素静滴加强产力。产力加强后，可以纠正轻度的胎头位置异常，并使产程顺利进展。如果产力良好，但宫颈不能如期扩张，或扩张后胎头下降受阻以及胎头位置处于持续异常状态，并出现产瘤、颅骨重叠，必须考虑胎头在中骨盆或中骨盆以下遇到阻力，有相对头盆不称存在，应及时做出头位难产的诊断，不可再盲目试产，否则因加强产力可导致子宫破裂，或因产程过长给母儿带来产后出血、感染、胎儿宫内窘迫、新生儿颅内出血、窒息等严重并发症。 总之，头位难产的处理原则应以预防为主，尽可能做到产前预测充分，产时诊断准确及时，针对原因适时处理。无论出现哪种产程异常，均需仔细评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆狭窄程度以及头盆是否相称等，综合分析决定分娩方式。
（编辑：齐 永）
作者单位：621000 四川绵阳,绵阳市游仙区妇幼保健院