头位难产

　　头位难产系指非枕前位之胎头，因在盆腔内回转受阻，成为持续性枕后位、枕横位；或因胎头俯屈不良，胎头呈不同程度的仰伸，遂成面先露、额先露、顶先露等。此类因胎头之最大径线与骨产道诸径线不尽相适应，导致难产。

　　持续性枕后位、枕横位

　　持续性枕后位，是指分娩过程中，胎头枕部持续位于母体骨盆盆后方至中骨盆，虽等待一定时间，也不能向前旋转者。持续性枕横位，是胎头入骨盆入口时，矢状缝即入骨盆横径，在下降过程中没有内旋转。
   
　　诊断要点
   
　　（一） 病史：妊娠期多无特殊发现，临产时约有1/3发生胎膜早破。分娩期宫颈口扩张缓慢，产程停滞，易发生宫颈水肿，宫口近开全时过早地出现排便感，减速期延长，宫颈边缘迟迟不能展平或消失。有时阴道口已见胎儿头发，但产程进展极为缓慢，第二产程往往延长。故多有继发宫缩乏力，产妇易疲劳。
　　（二）体格检查
　　 1.腹部不易扪及胎背，可能触知胎儿胎体，胎心音多在母体腹部之一侧或近腹中线。
　　2.肛诊常感到盆腔后半部空隙较大，耻骨联合下与胎头相卡较紧。若为枕后位，易触及位于骨盆左前方或右前方的大囱门；若为枕横位易出现宫颈前唇增厚，实为水肿。
　　3.阴道检查
　　 (1)胎头矢状缝与骨盆横径接近或一致为枕横位，耳轮位于盆腔的12点左右，若双顶径已降至坐骨棘水平或以下，称为低在性枕横位；若先露较高，胎头矢状缝嵌入骨盆入口之横径称为头盆倾度不均。若胎头以顶部之一侧嵌入，矢状缝偏后，则为前不均倾；若矢状缝偏前，则为后不均倾。此类多与骨盆轻度扁平或骶骨形态平直有关。
　　(2)若胎头矢状缝与骨盆前后径接近或一致，大囱门在前，小囱门在后，耳轮向后，即是枕后位。当胎头在入口平面上，胎头不屈不仰姿势，后囱门指向骶骨岬，称为高直枕后位；当胎儿在出口平面上，前囱门指向耻骨联合，称为枕直后位。
　　(3)超声波检查可根据双顶径，颜面及枕部位置，比较明确探清胎头位置及时诊断。

　　治疗要点

　　（一）经阴道分娩

　　1.阴道检查必须以胎儿耳轮、矢状缝、大小囱门为标志确定胎头方位（LOP、  ROP、LOT、 ROT）和胎头最大径线所在产道之平面。
　　2.若无头盆不称，产力良好，可在阴道检查的同时试行转动胎头位置。若转动成功，胎心好，严密观察其进展。若转动困难，不可勉强，待先露部下降到坐骨棘水平以下宫口开全后处理。
　　3.第二产程延长，双顶径已降至坐骨棘水平或以下，可行产钳术或胎头吸引术助产，准确地将枕横位转为枕前位或将枕后位转为正枕后位娩出，施术前须行会阴侧切术。
　　4.若为枕横位，双顶径在坐骨棘水平线以上，骨盆稍呈扁平或明显呈前不均倾、后不均倾势，先行破膜试产，严密观察2小时，若先露部下降至棘下，可考虑经阴道分娩；否则应行剖宫术。
　　5.宫缩乏力而胎头旋转阻滞者，应排除头盆不称，用催产素促进产程，但需严密观察。

　　（二） 剖宫产

　　1.头盆呈不均倾之枕横位，试产失败。
　　2.加速期延长至9小时以上，宫颈边缘不能完全消失或并发宫颈水肿。
　　3.高直枕后位，人工破膜、试产失败者应考虑行剖宫产术。
  
　　（三） 产程停滞常伴有宫缩乏力，故产后应给予宫缩剂，预防出血及感染。

　　面先露、额先露

　　面先露、额先露出称颜面位，胎儿常以其最大的枕颏径充塞产道，致使梗阻性难产，对母儿均不利。判断胎头方位以颏为批示点（MRP、MLP、MRA、MLA、MRT、MLT）。本症发生率为0.2%~0.4%，新生儿死亡率为10%~20%。额先露仅为暂性方位，多转化为（再度仰伸）面先露，与前者之仰伸程度稍有差异。

　　诊断要点

　　（一） 病史：产程延长或停滞，可伴有继发性宫缩乏力。经产妇多于初产妇3倍。
　　（二） 体格检查
　　1.胎体直伸，宫底似较一般为高，胎儿胸或背接近于腹前壁，胎心音响亮，肛诊，先露部为凹凸不平之实体，常疑为臀位；腹部检查又象头先露，遂行阴道检查以求明确诊断。
　　2.阴道检查不能触知颅骨缝和囱门，先露部凹凸不平，用窥器可分辨出胎儿面部器官。但是常因先露受挤压组织水肿、青紫，器官变形，故须仔细分辨，并进一步角摸耳轮等确定方位。有时应与臀位及无脑儿鉴别。
　　3.超声波可能较早确定其胎位。
　　4.注意有无骨盆狭窄、盆腔生殖器官肿瘤、悬垂腹及子宫体歪斜等。
  
　　治疗要点
　　（一）骨盆狭窄、头盆不称和胎儿窘迫者应择期行剖宫产。
　　（二）骨盆正常，胎儿不过大，颏前位多能自然分娩，或用产钳助产分娩。颏后位致使滞产者应行剖宫产术。
　　（三）若胎儿较小，经产妇，可以试产。若先露部停滞在坐骨棘水平线以上，示有头盆不称，应即行剖宫手术；若先露部降至坐骨棘水平线以下，可试行上推颏部，力求使其俯屈为枕前位，然后以产钳助产。但是也可直接使用产钳，须注意容易滑脱失败。
　　（四）额先露的处理原则同面先露。