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【关键词】 脑梗死
脑梗死患者可伴血压异常，有血压升高及降低。当伴发血压升高时，血压的控制应视患者的年龄，既往有无高血压，有无颅内压增高，发病时间等情况而定。根据WHO卒中指导原则，发病初期，当收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg需降压治疗，但是准备溶栓治疗的患者血压应控制在收缩压<185mmHg或舒张压<110mmHg水平。而脑梗死患者伴血压降低即低于90/60mmHg时，以往文献中未予以提及，往往不予处理［1，2］，在治疗过程中，笔者体会伴发血压低的脑梗死患者在治疗过程中较伴发血压高的脑梗死患者更为困难，我院采用的是腕式血压表，方便准确，能较及时、准确地表现出即刻的血压值，经通过对2004—2008年住院的1025例血压异常的脑梗死患者的回顾性分析，笔者体会到在实际临床工作中，在脑梗死患者的治疗过程中，把血压调整至适当的范围内对脑梗死的治疗更为有利。脑梗死伴发血压升高，患者使用降压药时，应随时调整用量，并应个体化，尤其患者既往无高血压病史，对降压药物反映较好，不随时观看观察，当血压降至一定水平时，不一定为正常水平或者低压水平，患者出现头痛头晕、恶心呕吐等不适症状，有4%的患者病情加重，其中1%患者原梗塞面积扩大，4%病人出现新部位梗塞，2%病人出现多部位梗塞，表现为原症状加重，肢体肌力下降，言语较前更为不利，面部及肢体麻木感更为明显，以及意识不清，二便失禁，头痛呕吐等［3］。理想的降压效果是血压较原入院时下降20～30mmHg/10～20mmHg，降压速度不宜过快，可1周后再使血压下降10～20/5～10mmHg，患者病情好转及至痊愈时，使血压控制至正常水平以上10～20/5～10mmHg，而无其他不适症状，当血压升高到135～160/90～100mmHg时，此时一般不需用降压药物。血压升高是脑梗死时代偿反应。分析其中32%的患者随着脑梗死的好转，升高的血压会自然下降，而且，脑梗死急性期时，利用稍高于正常血压压力，对血栓溶解的协助作用。
另一方面，血压维持在高于正常水平是保证梗塞部位血供。血压在160～180/100～110mmHg时，可使用口服的单一的降压药物，如ACEI类。但降压速度应慢，应避免使用速效和钙离子制剂并需按时监测血压，注意血压变化，比较使用降压药物前后的血压值，及时调整用量。不容忽视甘露醇等脱水剂的应用，在颅内压下降的同时，血压也随之下降，此时，监测血压也很重要。约48%的患者血压<160/110mmHg时，会由于应用甘露醇而血压下降，而没有应用甘露醇的患者，血压变化相对幅度较小。降压药物的选择，开始应单一用药即使血压明显升高（相对于既往有无高血压史者），此时患者可有高血压引起的头痛头晕等症状，故适当的降压药的使用可使患者减轻痛苦，改善脑梗死症状。也应先单一用药观察用药反应，当降压效果不明显时，再增加其他降压药，并且降压药物品种越少越好。而血压在180/110mmHg以上时的血压控制，一般临床医生都很重视。因高血压引起的脑中风，以缺血性居多，如脑梗死，而出血性相对较少，这是因为高血压患者大多伴有血管壁硬化，血管的弹性差，在长期高压灌输之下，血液供应相对充分，如果血压突然降低，血流下降，就容易导致脑缺血，而血流较慢，更可诱发血小板凝集，导致脑血栓，降压过猛或者服用降压药不规律导致血压忽高忽低的患者很容易“中招”，还有一种高血压被称为适应性高血压，血压升高速度缓慢，患者逐渐适应，使血压升高到很高，如果不测量血压，患者也感觉不到，这部分患者得不到降压治疗，是造成他们发生脑中风的原因，也是诱发脑梗死的根本，有效控制血压是高血压患者预防脑血管意外的重要措施。此时，要联合用药，不提倡单一用降压药物，联合用药可以取长补短，用药量小，减少药物副作用。以往只注重高血压的降压问题，而忽视了低血压对于脑梗死的危害，而低血压也是造成脑梗死的原因，约18%的脑梗死患者血压低于正常。治疗过程中，发现血压在60～80/40～50mmHg时，梗塞部位及症状较80～90/50～60mmHg严重，且治疗难度较血压正常甚至血压升高者治疗难度大。故治疗脑梗死的同时及时升血压治疗很必要也很重要。把血压提升到>90/60mmHg时，脑梗死治疗效果明显优于血压提升缓慢或血压提升不明显患者。目前提升血压药物较为短缺、单一，如生脉注射液等。治疗过程中，随着脑梗死的好转，患者的血压也有一定的恢复。故此，可以推断，脑梗死不仅造成血压升高，也可使患者血压下降，换言之，血压的高与低可以引起脑梗死而脑梗死反过来可引起血压的高与低，这是治疗脑梗死的一个重要体会。具体机制，目前尚不明确，可能与机体的反应性、差异性有关，当应激状态发生时，大部分病变的脑血管和周围血管会反射性收缩，也有一部分患者却相反—是反射性的舒张，是异常的舒张，而导致血压下降。总之，笔者体会在脑梗死的治疗过程中，不仅要注重高血压的降压问题，也要注重低血压的提升，降压速度要缓慢，降压药物越单一越好，且量要个体化，随时密切监测血压，随时调整血压，使血压维持在适当的水平，才更有利于脑梗死的治疗。
【参考文献】
1 王维治．神经病学，第５版．北京：人民卫生出版社,2001，131.
2 陆再英，钟南山．内科学,第7版．北京：人民卫生出版社，2008,270.
3 朱宁，李长育．高血压病的个体化治疗．中国实用内科杂志，2007，27（17）：1349-1351.
作者单位：556001 河北邯郸，邯郸市第三医院