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【摘要】 目的 探讨食管癌全程三维适形放疗（3DCRT）疗效。方法 经病理学和影像学证实的食管癌患者采用带有N形标记柱的体部框架，内加真空负压垫。对病人身体进行固定和重复固定，服稀钡或泛影葡胺造影后，以3mm层厚CT断层连续扫描，将病人图像数据传输到3DTPS，图像重建，勾画出GTV和CTV 设计3～7个适形野或旋转照射弧，单次剂量200～400cGy,平均剂量225.7Gy，总剂量5260～6600cGy，90%的剂量曲线覆盖靶体积（CTV），并满足处方剂量。靶区最大剂量5844.4～7333.3cGy，生物剂量6500～7500cGy。正常组织选择脊髓、心脏和双肺作为保护器官。随机抽取符合入组条件的126例食管癌常规放疗（CF）患者病例为对照组。 结果 180例食管癌病人3DCRT治疗后1、3、5年生存率和控制率为81.1%、52.1%、28.3%和93.3%、75.5%、51.1%，差异有显著性（P<0.05 ）。结论 3DCRT能够使高剂量区均匀准确分布于病灶及亚临床灶区，同时有效保护脊髓、心脏、双肺等重要器官和组织，提高肿瘤治疗剂量，从而提高局部控制率和生存率。
【关键词】 食管癌 保护器官 局部控制率 生存率
Analysis of Long-term curative effect for esophageal carcinoma treated with three dimensional conformal radiation therapy
QIN Guang, HAO Chuan-guo, ZHAO Da-qi.Radiotherapy Center of Taian City Central Hospital, Shandong 271000，China
【Abstract】 Objective To analyze the curative effect of whole three dimensional conformal radiation therapy for esophageal carcinoma. Materials and Methods The body frame structure with 'N' pole signed was adopted and added a vacuum pad inwards. Later patients confirmed by pathology and （or） imagine pathology were fixed and reaffixed in the phantom, then were imaged by 3 mm CT after patients swallowed BaSO4 or diatrizoate meglumine angiografin. The image was sent to 3-D TPS by net. Based on CT image and markers, GTV and CTV were drawn out. Planned 3-7 carcinoma fixed or rotated fields. 200～400cGy per time, average 225.7 and whole dose 5260～6600cGy. 90% isodose curve in all the plans could cover 100% of CTV also satisfied the prescribed dose. The maximum dose in the target achieved 5844.4～7333.3cGy. Biological effective dose was 6500～7500cGy. Spinal cord, heart and two lungs were protected as risk organs. 126 esopbageal carcinoma cases treated with conventional fractionated radiation were chosen as comparison group.Results There were 180 patients who were treated with 3DCRT, the survival rate and control rate after separate into 1, 3, 5 years were 81.1%, 52.1%, 28.3% and 93.3%, 75.5%, 51.1%. There were significant differences （P<0.05）.Conclusion 3DCRT can make the dose accurately contribute to clinical target and sub-clinical target. And it can improve the local control ratio and survival rate.
【Key words】 esophageal carcinoma; protector organ; local control ratio; survival rate
三维适形放射治疗（3dimensional conformal ra-diotherapy,3DCRT）始于20世纪90年代,其应用的结果使高剂量区与靶区的适形度较常规治疗有大幅度提高,进一步减少了周围正常组织和器官卷入高剂量区的范围［1］。笔者旨在分析1999年1月—2003年1月首程3DCRT的食管癌患者疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1999年1月—2003年1月，我院收治经病理学证实和影像学确诊的食管癌病人410例。采用3DCRT治疗180例，其中病理学证实135例，鳞状细胞癌130例，腺癌5例，病理确诊的患者均有影像学诊断，单纯影像学确诊45例。男127例，女53例，年龄40～93岁，平均54.6岁。上段52±7例，中段93±15例，下段35±8例；病灶长度（纵径）5.0～12.5 cm，平均7.6cm。病灶沿纵轴外浸最大直径3.0～6.5 cm。常规放疗组（CF组）126例，其中病理学证实46例，鳞状细胞癌44例，腺癌2例，80例为影像学确诊，病灶长度3.0～11cm，平均5.58cm，肿瘤外侵不确定。两组KSP≥70。两组临床资料见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 位置确定 利用T2000-ROT和TOPSLANE定位系统，常规进行体模固定，在体模固定前首先在模拟定位机下吞服钡剂确定病灶的大体范围,做好皮肤标记，用于重复定位。在CT扫描前仍需吞服适量的稀钡或稀释后的泛影葡胺造影剂，以利于勾画病灶的范围和确定食管的位置，以3cm层厚连续CT扫描，扫描范围包括双肺、全纵隔及颈部。将影像学信息输入计算机工作站三维重建。表1 两组食管癌临床资料
1.2.2 靶区确定及危及器官勾画 由主治医师根据CT扫描图像结合食管钡餐造影X线片勾画大体肿瘤体积（GTV）包括CT上可见管壁增厚部分（食管壁5mm认为肿瘤存在）以及邻近危及器官,包括脊髓、两侧肺和心脏。临床靶体积（CTV）为GTV前后左右各外扩0.5～1.0cm,一般上下端外扩3cm,有淋巴结转移时包括所有纵隔转移淋巴结。由于颈段、胸上段食管癌合并锁骨上区淋巴结转移者可达46.3%，纵隔淋巴结转移率约56.1%［2］，故CTV应包括双侧锁骨上区（颈段病灶还须包括中下颈淋巴引流区）、肿瘤区、纵隔淋巴结引流区。计划靶体积（PTV）为CTV外扩0.5～1.0cm。
1.2.3 治疗计划设计 根据病灶的形状、外扩范围及病灶的位置确定靶区照射面积，计算出肿瘤中心的三维坐标，利用BPV和CPV根据病灶与关键组织的空间位置，选择最佳照射野或等中心旋转照射弧。分割25～30次，3～5次/周，200～400cGy/次，3～6个适形野或旋转照射弧，平均剂量225.67cGy/次，总剂量5260～6600cGy，90%的剂量曲线覆盖CTV，并满足处方剂量，靶区最大剂量5844.44～7333.33cGy，生物剂量6500～7500cGy。正常组织受照剂量，全脊髓受照限制在2000～3000cGy，V20不超过4000cGy,心脏V30和双肺V20限制在2500～3500cGy。 肿瘤照射4500～5200cGy后重新CT扫描定位，根据病灶的退缩及位置变化重新制定治疗计划，以治疗前的病灶范围及转移淋巴结为CTV补量至6500～7500cGy（生物效应剂量）。
1.2.4 计划评价 采用ADAC系统自带的剂量体积直方图（DVH）对所有放疗计划进行评价。对GTV、CTV:主要评价95%等中心点剂量所包括的体积百分数，对脊髓、双肺、心脏等重要器官则评价其超出限制剂量的体积百分数。
1.2.5 实施治疗 治疗前由高级职称医师和物理师对计划进行优化和确认，经计算机和手工验证，并进行激光模拟试验。首次治疗由1名主治医师和2名技师共同摆位，位置要和在模拟机下摆位时相同，标记点完全重合，并在0°野在患者皮肤勾画出照射的形状，以后每次摆位要保持与该射野重合。摆位确定后实施治疗。
1.2.6 放射损伤评价标准 依据RTOG放射损伤分级标准［3］，对食管、脊髓、双肺、心脏等放疗后损伤进行分级。
1.2.7 统计学处理 采用SPSS12.0软件对数据进行精确概率法的秩和检验。用Kaplan-Meier法计算生存率。组间比较采用χ2检验。
2 治疗结果
3DCRT组169例病人获得12～84个月的随访，失访11例，随访率93.9%，失访计入未控死亡病例。结果，从治疗后的第一天算起， 146例生存期超过12个月，生存率为81.1%， 10例因局部复发死亡，24例死于远处转移或其他疾病，2例失访。局部控制率（扣除其他死亡因素，远处转移，其他疾病等）为93.3%；在36个月的随访中，有95例病人死亡，在死亡的病例中35例因局部复发（其中2例因食管气管瘘并发肺脓肿死亡，2例因局部狭窄餐后梗阻并发大出血而死亡）， 40例死于远处转移或其他疾病，9例失访，生存率和局部控制率为52.1%、75.5%。在60个月的随访中118例死亡，局部复发71例，远处转移及其他疾病47例，11例失访，生存率和局部控制率28.3%、51.1%。表1 两组治疗疗效及5年死亡原因分析
3 讨论
多年来食管癌的放射治疗效果一直不能令人满意,5年生存率长期徘徊在10%左右［3］，Delcambre C等报道食管癌传统常规放疗5年生存率约8%～16%［4］,局部未控和复发仍是主要失败原因。食管钡餐定位虽直观和简便,却不能很好地显示食管管腔以外的肿瘤情况,包括肿瘤最大横径、最大浸润深度、浸润方向（即食管管腔与肿瘤间的关系）和食管旁淋巴结的侵犯情况，本文3DCRT组病灶长度比CF组平均长2.05cm，这可能与病灶显示、测量标准有关，CT下可很好地显示病灶的浸润范围和食管壁的增厚情况。再者,食管的走向呈先左后右再左的反“S”形并随脊髓而弯曲。因而常规定位和照射方法必然存在较大的盲目性,由于要避开脊髓,部分计划靶区体积可能位于某一照射野的边缘,90%甚至80%的等剂量曲线都不能完全包及全部PTV。这造成了食管癌治疗时CTV受照剂量的不足和脱漏,笔者认为这可能是常规治疗局部复发率偏高的主要原因之一。3DCRT运用3DTPS设计个体化治疗方案,通过BEV的使用,选择合适的照射角度避开关键器官,使90%以上的等剂量曲线包含全部临床靶区体积，且满足处方剂量，使靶区剂量提高11.1%～12.2%。Bedford等［5］报道食管癌3DCRT可增量5 10Gy,并且不增加肺的平均剂量,能提高局部控制率15%～25%。笔者统计结果略高于该报道，这可能与扣除其他死亡因素有关。张宜勤、陆进成等［6,7］提出食管癌生存率的提高有可能在不增加正常组织损伤的前提下通过加量照射来实现, 但常规治疗时剂量的增加势必对正常组织产生更多的损伤,严重地影响患者生存质量,甚至导致死亡。根据资料分析3DCRT 和CF患者性别、年龄、病理类型、发病部位差异无显著性， 1、3、5年生存率差异有显著性（P<0.05）。国内文献［7,8］报道1、3、5年生存率3DCRT明显高于CF组。文献报道在食管癌的非适形照射和三维适形照射之间的剂量学研究来看，肺组织的保护最好的是3DCRT，肺的V20和Demean均较低［9～11］，而非3DCRT较高。3DCRT计划和CF计划的脊髓、心脏受照剂量有明显的统计学意义，这可能与制定3DCRT计划时对脊髓、心脏受照剂量进行限制有关系。3DCRT技术通过对靶心精确定位，使高剂量区均匀准确分布于病灶区及其周围，并较好的分散高剂量在正常组织上的剂量分布，从而保护关键组织，提高治疗增益比。如脊髓在20cm内损伤的50%并发症概率为66.5 Gy。心脏全器官受照时，其损伤的50%并发症概率为48Gy［12］。因此脊髓、心脏受照剂量多控制在40 Gy以内，以避免损伤。在该计划系统下，优化治疗计划，使脊髓受照量最高点控制在20Gy以下，心脏受照量在40Gy以下，比脊髓、心脏损伤的耐受量低得多，不会引起脊髓、心脏损伤的严重后果。
3DCRT治疗食管癌，特别是全程放疗其治疗效果有待于进一步的探讨和研究，在3DCRT关键是ICRU50号报告中关于照射靶区的界定,Tai等［13,14］的调查显示PTV的界定不同医师会有很大差异,甚至可能抵销3DCRT产生的益处。笔者在首次确定靶区时由一名副高以上医师和主治医师及物理师共同确定，确保靶区界定的准确性。3DCRT优点就在于将肿瘤体积和正常组织体积转变为立体图像,从而更清楚显示肿瘤外侵和所需要保护的器官范围,进一步减少了周围正常组织和器官卷入照射的范围,提高了照射准确性,笔者认为三维适形放疗较常规放疗能给食管癌患者带来益处。
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（编辑：石 岚）
作者单位：271000 山东泰安,泰安市中心医院放疗科