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【关键词】 纳洛酮 酒精戒断反应 震颤谵妄状态
1 病例资料
患者，男，50岁，2009年2月5日住院。10岁左右开始饮少量黄酒，17岁工作后每日饮酒，饮酒量也逐步增加，30岁左右每日可饮黄酒1000～1500g，最多时可达2500g。平时饮酒后多为睡觉休息，有时则表现为兴奋话多。曾多次试图戒酒，但每次在尝试戒断后都因为无法控制自己，很快又重饮，很难保持长时间不饮酒。2009年2月1日自行断酒后2天出现无故谩骂、冲动打人等情况，整夜睡眠仅2h左右，并说能够看到死去的母亲等人，家人劝说无效，并称有人要他跳楼。入院前2日情况加重，几乎整夜不眠，乱砸家里的东西，担心被人害而拒绝进水进食。在民警协助下，将患者送入院治疗。患者既往史无特殊，个人史：患者姐弟四人，排行第四，母孕期无异常，足月顺产。幼年生长发育正常，适龄上学，学习成绩较差，初中毕业后工作。与饮酒的同事相处较好，并常共饮酒，经常与领导发生矛盾，性格较外向，脾气暴躁，易激惹。25岁结婚，育有一女，饮酒史40年，每日饮黄酒1000～1500g，吸烟史30年，平均3包/d；家族史无特殊。体格检查： T 38.3℃，BP 150/100mmHg ，HR 100次/min，面色潮红，大汗淋漓，四肢肌肉紧张有震颤。精神检查：意识模糊，接触不合作，数问不答或答非所问，存在明显的恐怖性幻视，称看到死去的母亲，思维散漫，情感不协调，行为紊乱，对着天花板大声谩骂，情绪激越，智能检查不合作，自知力缺乏。辅助检查：头颅CT及TCD无异常，ECG示完全性右束支传导阻滞，谷丙转氨酶56 IU/L, 谷草转氨酶114 IU/L, 白蛋白39.6 g/L,球蛋白31.1g/L, 总胆红素33.3μmol/L,直接胆红素11.0μmol/L。 诊断：酒精所致精神障碍戒断反应震颤谵妄状态。入院后予地西泮5mg po tid ，并纠正患者的水、电解质紊乱，维持其生命体征。观察1天后，患者意识仍模糊，躁动不安，不睡眠，大声谩骂。予纳洛酮0.8mg q2h 静脉注射治疗，在纳洛酮静脉注射后3min左右患者意识障碍减轻，定向力逐渐清晰，可与其简单交流，约1h后又重复出现意识模糊、躁动不安的状况，再次给药，又逐渐清醒，对答思维正常；持续用药两天，总剂量16mg, 意识恢复正常，生命体征平稳，症状消失，能稳步行走，接触合作，能正常交流，但对发病过程不能回忆。两周后，情况持续稳定出院。
2 讨论
临床上，震颤谵妄为酒精戒断反应的一种常见类型，多见于慢性酒中毒、长期酒依赖的基础上，突然停酒或减少饮酒量时，引发的一种历时短暂并有躯体症状的急性意识模糊状态。经典的三联征包括伴有生动幻觉或错觉的谵妄、全身肌肉震颤和行为紊乱。幻觉多以恐怖性幻视多见，常伴有自主神经功能亢进，昼轻夜重的规律。严重时可危及生命，震颤谵妄持续时间一般3～5天，病情恢复后，对病中情况可有不同程度遗忘〖1〗。纳洛酮是羟二氢吗啡酮的衍生物，其化学结构与吗啡极为相似，是阿片受体纯拮抗剂而无活性，对阿片受体的亲和力大于吗啡和脑啡肽;能竞争性地拮抗应激状态下大量β-EP所致的广泛病理生理效应，特别是能逆转呼吸、循环抑制及意识障碍，解除一系列中毒症状，有良好的催醒作用；能保护大脑功能，缩短昏迷时间〖2〗。临床上被用于急性阿片类药物过量的诊断、拮抗阿片类药物复合麻醉术后该类药物所致的呼吸抑制，促使病人苏醒和解救急性乙醇中毒等。在酒精戒断反应震颤谵妄的治疗方面，曾有报道表明，纳洛酮组与对照组治疗1、2周后有效率分别为57.89%、76.32%与31.58%、60.53%,两组相比差异有极显著性（P<0.01），结论为纳洛酮治疗酒精所致震颤谵妄疗效确切，无不良反应，是临床上治疗的理想药物〖3〗。本例患者从小开始随父亲几乎每日饮酒，且饮酒量较大，对酒精的耐受性逐渐增加，由于长期饮酒形成了酒依赖，患者无法自己控制，每天有着固定的饮酒模式，并在试图戒酒后很快重饮，难于保持。同时，患者脾气暴躁，较易激惹，工作后经常不满领导对其的工作安排，并不断找领导理论、争吵，且结婚后仍维持其一贯的饮酒模式。本次入院前突然停止饮酒大约2天后，出现了震颤谵妄。主要表现为急性的意识模糊，伴有生动的恐怖性幻觉，躁动不安，行为紊乱。其临床特征比较典型，可以明确诊断。虽然积极纠正患者的水、电解质紊乱，补充维生素，改善并维持其机体内环境的稳定，但患者仍意识不清，情绪激越，躁动不安。纳洛酮本身无明显药理效应及毒性，可以拮抗急性酒精中毒时增高的β-内啡肽对中枢神经系统的抑制作用，可以防止和逆转乙醇中毒，从而催醒与解除乙醇中毒而达到治疗作用〖4〗。在本例使用纳洛酮静脉注射治疗中起到了很好的解救急性乙醇中毒和促醒作用，用药后意识逐渐恢复，恐怖性幻觉消失。治疗中起效快，简便、安全，疗效确切，未发现副作用，对酒精戒断反应震颤谵妄状态的治疗起到了很好的效果。
【参考文献】
1 王祖承.精神病学.北京:人民卫生出版社，2002,296.
2 吴长山.盐酸纳洛酮治疗酒精中毒30例临床分析.中华实用医药杂志，2007，7（12）：1120.
3 陈建萍,曾为群.纳洛酮治疗酒精所致震颤谵妄的临床分析.江西医学院学报,2008,48（1）:88-89.
4 徐亚熙,吴雪华.纳洛酮治疗急性酒精中毒31例临床分析.中华医学实践杂志,2004,3（3）:189.
（编辑：黄 杰）
作者单位：200065 上海，上海市普陀区精神卫生中心