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【摘要】 目的 探讨腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液的临床效果。方法 行腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液52例。其中小儿腹股沟斜疝45例，右侧20例，左侧16例，双侧9例；交通性鞘膜积液7例，右侧5例，左侧2例。均在腹腔镜下行内环口荷包缝合高位结扎术+积液抽出术。结果 52例全部治愈，并发症少，手术时间单侧5～15min，平均10min，双侧15～30min，平均20min；术后住院1～2天，平均住院1.5天，未见复发。结论 腹腔镜下内环口高位结扎术+积液抽出术具有效果好、损伤小、恢复快、住院时间短、复发率低等优点。
【关键词】 腹腔镜术；疝；腹股沟；鞘膜积液；内环口高位结扎术；儿童
腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液是小儿外科的常见多发病。近年，我院学习和借鉴国内腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的方法，采用腹腔镜下内环口高位荷包结扎术+积液抽出术治疗小儿52例腹股沟疝斜及交通性鞘膜积液均获成功。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 52例中男45例，女7例；年龄0.5～12岁，平均3.3岁；右侧斜疝20例，左侧16例，双侧9例，单侧斜疝中8例同时存在对侧隐性疝，另有2例为传统外科高位结扎术后复发疝。交通性鞘膜积液7例，均为男性，其中右侧5例，左侧2例。
1.2 手术方法 术前6～10h禁饮食。气管插管或氯胺酮全麻后，取头低臀高位，倾角15°，于脐部做5mm长的切口，用气腹针穿刺建立人工CO2气腹，压力维持在6～8mmHg。穿刺5mmTrocar置入腹腔镜，探查腹腔及双侧腹股沟管内环口的缺损情况，腹腔镜直视下于脐水平线右侧或左侧锁骨中线做5mm戳孔，作为操作孔，伸入抓钳；在患侧内环口体表投影处做2～3mm切口，用直针携带约15cm长4号不可吸收单股缝线进入腹腔，丝线尾端留于体外，用操作钳辅助沿内环口做内荷包缝合疝囊半圈，从操作孔Trocar拉出直针及线头，尾线留在耻骨上切口外备用；同法再缝合疝囊另外半圈，也从操作孔Trocar拉出线头，将从操作孔Trocar所出两线端打结剪掉线尾，再从耻骨上切口外收紧丝线，在皮下打结前挤出阴囊内积气及积液，并压迫内环口，如内环口小积液挤入腹腔内困难，可将内环口扩大后将积液挤入腹腔或手术结束后用注射器抽出积液，然后完成打结，线结埋于针眼的皮下。
2 结果
手术过程顺利，手术时间单侧5～15min，平均10min；双侧15～30min，平均20min；术后1～2天出院，平均1.5天，皮肤切口无需缝线。无出血、腹腔感染及阴囊水肿等并发症发生，3例发生内环口缚结处线结排异反应。随访6～12个月，未见复发。
3 讨论
小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液是由于先天性腹膜鞘状突未闭所致，一般没有局部肌肉薄弱的改变，故通常不需做修补术就可达到根治目的，只行疝囊高位结扎术即可取得满意的治疗效果〖1〗。传统手术为能施行疝囊高位结扎及鞘膜翻转术，须对腹膜前各层次进行手术解剖，在一定程度上破坏了腹股沟管的解剖结构，易损伤精索血管，髂腹下和髂腹股沟神经和输精管，有的还会导致睾丸萎缩，引起不必要的损伤及相应的并发症，同时增加了复发疝及鞘膜积液再手术的难度和副损伤的机会。
适应证：（1）1～12岁患儿，1岁以内患儿腹股沟疝内环口明显增大者（直径>1.5cm）;（2）常规疝囊高位结扎术后复发性疝行腹腔镜手术优势尤为显著；（3）排除先天性心脏疾患及其他手术禁忌证。 应用腹腔镜治疗小儿斜疝及交通性鞘膜积液的优点是：（1）内环口高位结扎无需解剖腹股沟管各层次结构，不破坏提睾肌，不游离精索；（2）能在直视下观察内环口的闭合情况，达到真正意义的高位结扎，且打结于皮下能起到悬吊固定作用，降低复发率，仅为0.9%〖2〗；（3）皮肤切口小，无需缝线。手术创伤小，术后患儿进食和活动不受影响。住院时间短，费用低；（4）内环口荷包缝合高位结扎后无需再行鞘膜翻转术，将积液挤入腹腔或手术结束后用注射器抽出积液即可；（5）对睾丸的发育无影响；（6）能同时检查和发现另一侧有无隐性疝，并可同时处理，避免二次手术及节省治疗费用。本组52例术前诊断为单侧腹股沟斜疝或鞘膜积液者腹腔镜探查时发现对侧有隐性疝（21.5%），因临床无症状，传统手术是无法发现的，腹腔镜能一次完成双侧手术，从而避免了因隐性疝发作而再做手术〖3〗。通过临床实践，笔者的体会是:（1）采用两孔法操作便捷，可缩短手术时间，术中避免误伤血管肠管，特别是在疝内容物与内环口粘连或嵌顿时，可用抓钳还纳疝内容物；（2）2岁以内的患儿需适当调整戳孔位置；（3）避免损伤髂血管、肠管；（4）复发性腹股沟疝或内环口明显增大者采用先紧缩内环，再用提插式缝合方法缝闭内环及疝囊，该方法符合巨大疝缩小内环，修补腹股沟管的原则〖4〗；（5）结扎线可考虑用3-0可吸收线，避免线结异物反应。
【参考文献】
1 李正.实用小儿外科学.北京：人民卫生出版社，2001，530-533.
2 李宗洲,梁建升.微型腹腔镜下小儿斜疝手术的改进.中国微创外科杂志，2001,1（5）：272-273.
3 王存川.实用腹腔镜外科手术学.广州：暨南大学出版社，2002,310-311.
4 张媛,周福全.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝内环口的分型及手术策略.临床小儿外科杂志，2007，12（6）：6-7.
（编辑：邓 锋）
作者单位：337000 江西萍乡，湘雅萍矿合作医院普外科