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【关键词】 超声检查 诊断 子宫内膜病变 临床价值
笔者自2005年1月—2008年12月对115例（绝经后65例）临床表现为不规则阴道出血，经量增多，月经不规律，不孕或绝经后阴道流血妇女的盆腔行经腹或经阴道超声检查。重点观察子宫内膜情况。经手术治疗79例，刮宫36例，将超声与手术或刮宫的病理相对照。结果子宫内膜癌超声表现为内膜增厚，回声不均匀，部分病灶凸向宫腔伴积液，52例中46例与病理诊断符合；内膜息肉多表现为宫腔内中强回声团，22例中20例符合，内膜增生以内膜增厚为主，23例中21例符合，黏膜下肌瘤回声减低通常见蒂，18例中15例符合。总之经腹与经阴道超声检查联合应用对子宫内膜病变的诊断具有较高的价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 115例被检查者，年龄36～76岁。临床表现大多数有阴道不规则出血，经量增多，月经不规律或排液，个别患者以腹痛或下腹部包块为主诉就诊，其中65例为绝经后妇女，经手术治疗79例，均送病理诊断。
1.2 仪器与方法 使用东芝彩色超声诊断仪SSA-550A，探头频率3.5～7.5MHz。常规观察子宫形态、大小、宫腔及内膜厚度。以子宫内膜厚度绝经前>15mm、绝经后>6mm特别是>8mm为异常标准。对可疑内膜癌者，重点观察内膜厚度、回声及病灶与肌层的关系，并与正常肌层回声对照，判定有无肌层浸润，应用CDFI探测各种病变的血流动力学指标。
2 结果
见表1、2。表1 子宫内膜病变超声检查与病理诊断结果对照表2 子宫内膜病变超声诊断典型病例分析
2.1 超声图像特点 子宫内膜癌及增生病例均表现子宫内膜弥漫性或局限性增厚。前者大多数回声不均，部分病灶凸向宫腔：特别是绝经后患者表现明显，多伴宫腔积液，少数病例肌层内探及不规则的低回声区，CDFI为高速低阻力型血流频谱。内膜息肉病例多表现为宫腔内中强回声团，黏膜下肌瘤较之回声减低通常可见蒂并能探及到血流信号而前者没有。
2.2 病理诊断结果 内膜癌发生肌层浸润41例，内膜癌同时伴息肉者12例。有6例非恶性病变被误诊为子宫内膜癌，2例子宫内膜癌被漏诊。
3 讨论
子宫内膜癌患者大多数以阴道不规则出血或排液为主诉就诊，少数以腹痛或盆腔包块为主诉就诊，这部分患者多为病变晚期已造成子宫肌层侵犯或远处转移。检查结果显示绝经前以子宫肌瘤、息肉及增生等为主，绝经后妇女以内膜癌为主，特别当子宫内膜厚度>8mm时应引起高度重视。正常绝经后子宫内膜呈一线状，厚度3～5mm，以子宫内膜厚度绝经前>15mm、绝经后>6mm特别是>8mm为异常标准。但有些特殊病例绝经后子宫内膜没有萎缩反却增生造成出血时与子宫内膜癌不易鉴别。年轻孕龄女性超声图像仅以内膜增厚为主要表现，极易与功能性子宫出血、子宫内膜增生相混淆，考虑恶性病变时应行诊断性刮宫，以明确诊断。本组病例子宫增大36例，伴宫腔积液29例，宫旁浸润2例，发生子宫肌层浸润41例，有6例非恶性病变被误诊为子宫内膜癌，2例子宫内膜癌被漏诊，内膜癌同时伴息肉者12例。子宫内膜癌的发生与年龄、绝经时间及绝经后出血时间的长短密切相关。正常育龄妇女子宫内膜随月经周期而变化，而绝经后则无此改变，由于卵巢功能减退，雌激素水平降低导致FSH升高刺激卵巢间质细胞增生分泌雌激素使子宫内膜增生。其次，子宫内膜变薄腺体变细阻塞腺管形成囊肿，破裂后导致小静脉出血及子宫内膜抵抗力下降，易受细菌感染使浅表血管破裂出血。此外，药物影响也是不可忽视的因素，如绝经前后补充雌激素及乳腺癌术后服用三苯氧胺药物等均可引起不同程度子宫内膜增厚甚至发生出血。关于子宫内膜厚度可否作为诊断绝经后妇女子宫内癌的一项检测值，各家报道结果不一。有学者认为正常绝经后妇女子宫内膜厚度应<5mm，但也有学者认为≤4mm。但大多数报道认为绝经后妇女阴道出血逐渐增多且持续时间较长，行超声检查发现子宫内膜增厚，子宫增大与年龄不符又无肌瘤存在者，就高度怀疑子宫内膜癌发生。彩色多普勒超声（CDFI）和经阴道超声（TVS）形态学观察结合血流动力学变化给鉴别诊断及肿块的良恶性判断提供了更加可靠的依据。子宫内膜癌按其病灶大小、范围、浸润深度不等，病灶内可出现高速低阻血流。经阴道超声探头紧贴宫颈与阴道穹隆，盆腔器官声像图更加清晰，扫查视角大，且不需充盈膀胱，也不受肥胖、肠气等因素的影响，是经腹超声检查的良好补充。特别利于对子宫内膜癌、黏膜下小肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长等的诊断与鉴别诊断。尤其对较小的子宫黏膜下肌瘤可作出明确诊断，CDFI能检测到蒂部血流信号，可将子宫黏膜下小肌瘤与内膜息肉相鉴别，后者一般无血流信号。根据内膜与肌层之间的低回声可对内膜癌的浸润深度作出判断，对绝经后妇女子宫内膜出血及子宫内膜癌的筛选普查和分期都有重要的临床价值。而内膜癌浸润肌层的深度以及是否累及宫颈管对术前选择手术方式及进一步治疗有重要的指导意义。但较大的盆腔肿块因显示范围有限，需联合应用TAS可获得满意效果。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，2004，1279-1282.
2 汪龙霞.妇科与产科超声诊断学.北京：科学技术文献出版社，2003，49-52.
（编辑：石 岚）
作者单位：1 364100 福建永定，永定县中医院 2 福建永定，永定县妇幼保健院