食指背侧岛状皮瓣修复拇指末节皮肤缺损20例

【摘要】  目的 进一步探讨食指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损的临床意义。方法 自2006年以来，应用食指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损20例，皮瓣面积2cm×1cm～3cm×1.5cm。结果 皮瓣全部成活，效果满意。 结论 该皮瓣血供可靠，操作简单，特别适用于一期修复拇指皮肤缺损。

【关键词】  外科皮瓣;食指;皮肤;创伤;损伤

手部开放性损伤中，拇指末节皮肤缺损伴指骨外露较为常见，需行皮瓣修复创面术，以尽量保留拇指的长度。自2006年以来，笔者应用食指背侧岛状皮瓣修复拇指末节皮肤缺损20例，皮瓣全部成活，功能、感觉和外形均达满意的效果。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组20例均为急诊，男16例，女4例;年龄20~40岁。其中12例为电刨切割伤，拇指指腹缺损，8例为机器挤压伤，甲床、指骨远端部分缺损，指骨外露。皮肤缺损面积最大3cm×1.5cm，最小2cm×1cm。

　　1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂近端气囊止血带止血成功后，对患指进行彻底清创，根据皮肤缺损范围做一布样，在食指近节背侧画出略大于布样的皮瓣切口线，皮瓣远端不超过近侧指间关节，两侧可达侧中线，近侧视皮瓣面积而定。先从皮瓣远端和两侧开始切取皮瓣，在深筋膜下、伸肌腱腱膜浅层分离，将皮瓣向近端掀起。做皮瓣蒂部“S”形皮肤切口，小心向两侧做皮下分离，此时可见第一掌背动、静脉与桡神经浅支食指背侧支相伴行，不必解剖分离出血管神经，只需沿血管神经束走行方向 切取一宽约1.5cm的筋膜蒂，将血管神经束包含在筋膜蒂中，在第一骨间背侧肌的浅面将这层筋膜蒂向近端掀起，游离至拇指伸肌腱与第二掌骨相交处附近。放松止血带，观察皮瓣血循，创面止血，在拇指创面与皮瓣旋转点之间用血管钳做一较宽松的皮下隧道，皮瓣通过皮下隧道修复拇指创面。供区创面行中厚皮片移植并打包加压。

　　1.3 治疗结果 本组20例术后切口均一期愈合，皮瓣全部成活，术后随访3个月~1年，见皮瓣肤色、质地与周边正常组织相近，外观不臃肿，手指关节活动正常，皮瓣两点辨别觉为6~8mm。

　　2 讨论

 拇指功能约占全手功能的45%，是手部最重要的手指，手的对指、对掌、捏握等重要功能，都是在拇指的参与下完成的。因此，拇指的缺损将会严重影响手的功能，最大限度地保留拇指的长度是处理此类损伤的重要原则;而且对拇指皮肤、软组织缺损的修复比其他手指要求高，既要保留其长度，还要恢复皮肤的感觉功能。传统的方法是带蒂皮瓣或皮管修复，但是术后的皮瓣外形臃肿，肤色与原来的皮肤差别大，也没有感觉，不耐寒，且需经过多次手术，患者体位难受，痛苦大;游离第一足趾趾腹皮瓣修复拇指虽然外形较好，但手术难度、风险均较大，术后皮瓣无感觉，需数月后才能逐渐恢复;应用食指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损，具有以下优点：(1)皮瓣血供充分，血管神经束解剖位置恒定，很少变异，血管神经蒂长，便于游离显露，术后可获得良好的循环和感觉，满足了拇指对于精细活动的要求;(2)皮瓣质地优良，修复后的拇指指腹与原来指腹相仿，外形美观，皮肤耐磨;(3)术式简单，成功率高，手术一次完成，术后患肢不需长时间固定，可早期活动。术中注意点：(1)解剖皮瓣蒂部时不必把筋膜组织完全同血管神经束分离开，以免损伤血管，影响皮瓣血供;(2)皮下隧道应足够宽大，避免血管蒂卡压;(3)血管蒂长度应充分，并避免血管蒂扭转和过度牵拉;(4)供区应注意保留伸肌腱背侧腱膜，以利于植皮成活;(5)解剖学发现第一掌背动脉根据走行分为三型 [1] ，针对第一掌背动脉细小或缺如，术中可切取以第一掌骨尺侧为基底的扇形筋膜血管神经岛状皮瓣，其血供除了包含第一掌背动脉外，扇形蒂内还有拇指背动脉支、桡动脉筋膜支、深筋膜血管网，蒂部还含有桡神经浅支内侧分支，故又多了一套皮神经营养血管丛供血系统 [2] 。因此，改良后的皮瓣血供更好、更安全，可不受第一掌背动脉类型的影响。

【参考文献】
  　　1 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社，1999，159-160.

　　2 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海:上海技术出版社，2000，42.

　　

作者单位：311100 浙江杭州，杭州市余杭区第一人民医院手外科