耐多药肺结核的影像学特点

【摘要】  目的 收集经药物敏感试验证实的耐多药肺结核病例，探索耐多药肺结核的影像学特点。方法 以2002年1月—2007年12月于本院诊治的205例耐多药肺结核患者为观察组，同期不耐药的肺结核患者231例为对照组，回顾性分析耐多药的胸部CT动态变化情况。结果 (1)观察组与对照组分析，病灶分布两组差异有显著性(P<0.05)。(2)比较病灶形态：观察组内多发性结节、播散病灶、空洞及合并毁损肺明显多于对照组(P<0.05)。(3)病灶动态变化：病灶进展观察组明显多与对照组(P<0.05)，病灶吸收好转观察组少于对照组。结论 分析耐多药肺结核的影像学表现提示，耐多药肺结核具有病变严重，活动性明显，治疗效果差的特点。

【关键词】  耐多药肺结核;放射摄影术;体层摄影术

The imaging characteristics of multi-drug resistant Tuberculosis

　　SUN Hua, LIU Yi-dian, GU Jin. Department of tuberculosis, Shanghai Pulmonary Hospital, Shanghai Tongji University, Shanghai 200433,China

　　【Abstract】 Objective To explore the imaging features of collected multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) patients, whose diagnosis were confirmed by drug sensitivity test.Methods 205 MDR-TB patients who received treatment in our hospital from January 2002 to December 2007 were classified as observer group, during the same period, 231 cases without drug resistance were classified as control group. The dynamic changes of chest CT in MDR-TB patients were retrospective analyzed.Results Lesions distribution: there was significant difference between the two groups (P<0.05). Lesions morphology: the observer group had significantly more multiple-nodules, disseminated lesions, cavities and combined destroyed lungs (P<0.05). Dynamic change of focus: as compared with control group, the cases with progressing lesions were significantly more in observer group (P<0.05), and had less ones with improving absorptions.Conclusion The imaging performance suggests that MDR-TB patients have features of severe lesions, apparently activity, and poor treatment.

　　【Key words】 MDR-TB; radiography; tomography

　　耐多药肺结核是所有肺结核病中最为严重的类型，其流行和传播引起了世界各国的极大关注，是当今社会的一个严重公共卫生问题，我国第四次结核病流行病学调查结果显示我国属于高耐药国家[1]。本文收集本院资料完整的耐多药肺结核及无耐药的初治肺结核共436例进行回顾性分析，探讨耐多药肺结核的影像学特点。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象资料 耐多药结核的定义按照WHO结核病耐药监测指南[2]的标准。 收集2002年1月— 2007年12月于本院诊治的205例经药物敏感试验 证实为耐多药肺结核患者为观察组，其中男147例，女58例，年龄18~62岁，同期选择相同情况下痰菌阳性，药物敏感试验证实为不耐药的肺结核患者231例为对照组，其中男179例，女52例，年龄17~74岁。所有患者均痰菌涂片阳性及痰结核分枝杆菌快培阳性，并经菌种鉴定除外非结核分枝杆菌。观察组根据既往用药史及药敏试验制定个体化方案，对照组按《中华医学会结核病学分会肺结核诊断和治疗指南》制定抗结核治疗方案[3]。

　　1.2 临床表现 两组肺结核临床表现各异，以呼吸道症状为主。观察组患者病程较长，平均为4.5年;对照组为13个月。观察组与对照组临床表现见表1。　表1 耐多药肺结核观察组与对照组临床表现　　1.3 影像学检查方法 所有患者治疗前均有胸部CT片，抗结核治疗6个月后再次复查胸部CT片，由3位高年资专科医师共同阅片，进行两组患者肺内病灶动态变化情况比较，取得一致评价意见。

　　1.4 病变转归判断标准 (1)病灶改变情况(与治疗前相比)：明显吸收指病变吸收1/2及以上者;吸收指病变吸收不足1/2者;无改变;恶化指病变范围增大或出现新病变者。(2)空洞改变情况(与治疗前相比)：闭合(包括瘢痕愈合和阻塞愈合)或消失;缩小指空洞平均直径缩小1/2以上者;无改变指包括空洞平均直径缩小不足1/2者;增大指空洞平均直径增加1/2以上者。

　　2 结果

　　2.1 病变的分布情况 见表2。表2 耐多药肺结核观察组与对照组肺内病变分布情况

　　病变的分布在一定的程度上反映了病变的严重程度。表2显示，观察组和对照组在肺内的分布有明显差别，观察组侵犯3个肺叶以上和全肺的患者明显多于对照组，多表现为重症肺结核，与观察组患者病程长，肺部组织反复受到破坏有关。

　　2.2 病变的形态 见表3。表3 耐多药肺结核观察组与对照组病变形态比较病变的形态是病变性质和病变的病理学基础的体现。表3显示，观察组在播散病变、实变、空洞、胸膜增厚和毁损肺与对照组相比两组差异有显著性(P<0.05)。

　　2.3 转归 见表4、表5。表4 耐多药肺结核观察组与对照组肺内病灶动态变化两组比较表5 耐多药肺结核观察组与对照组　肺内空洞动态变化两组比较 肺内病灶的动态变化反映了病变的演化过程，尤其是病变对抗结核治疗的反应。表4、表5显示观察组病灶恶化43例，空洞增大增多36例，与对照组相比，两组差异有显著性(P<0.05)，对照组病灶吸收和空洞关闭例数与观察组相比，二者差异有显著性(P<0.001)，反映了耐多药肺结核在目前正确的抗结核治疗下疗效较差，部分患者肺内病灶不但没有吸收，反而不断恶化的特征。

　　3 讨论

 自从抗结核药物相继问世以来，在结核病的治疗方面取得了很大的成就。近年来，由于多种原因结核分枝杆菌不能被抗结核药物及时杀灭而产生耐药性，世界卫生组织近日发布的有关世界耐药结核病流行状况的监测报告指出，全球耐多药结核发病率已达到创记录水平。中国2006年新增13万多例耐多药肺结核，占世界总数的25%以上，提示了耐多药肺结核正成为结核病防治工作中的日渐突出的严峻公共卫生问题。 本文选取了耐多药肺结核为观察组，不耐药的肺结核为对照组，观察耐多药肺结核的影像学表现。由于结核分枝杆菌的耐药性，正规的抗结核治疗对耐多药肺结核疗效不佳，病灶不断进展恶化，在影像学上可以表现在以下几个方面：(1)肺结核病变严重：肺结核好发于双上肺的尖后段和下叶背段，耐多药肺结核由于病程长，疗效差，病灶反复恶化进展，极易发生肺内播散，因而分布广泛。本组耐多药肺结核病变侵犯3个肺叶以上及全肺的患者113例，占55%，对照组79例，占34%，二者差异具有显著性。观察组95例发生肺内播散，合并空洞、实变、肺不张及毁损肺明显多于对照组，二者差异有显著性。因而耐多药肺结核在影像学上表现为重症肺结核。(2)病变活动性明显：结核病活动期影像表现为大量渗出性病变，Jeong等[4]认为，腺泡结节样的播散病灶是结核活动性的主要征象。本组肺内播散病灶观察组明显多于对照组，两组差异有显著性(P<0.01)。Kiyan等[5]认为肺内单发及多发的空洞是获得性耐多药肺结核的特点。耐多药肺结核空洞存在时间长，多为纤维厚壁空洞，极不易关闭。由于结核空洞壁的屏障作用，加之洞壁周围血管稀少、硬化、甚至闭合，抗结核药物很难渗透至空洞内，与痰菌持续阳性有关。本组病例中，观察组单发空洞和多发空洞明显多于对照组，抗结核治疗后空洞未闭合和空洞增大增多观察组明显多于对照组，二者差异有显著性(P<0.05)。(3)治疗效果差：观察组与对照组相比，病灶恶化的病例明显多于对照组，吸收好转病例少于对照组，二者差异有显著性(P<0.05)。恶化主要表现在肺内病灶增多，空洞增大增多，充分反映了耐多药肺结核呈现为在正规的抗结核治疗下，疗效不佳，病变不断恶化的特征[6]。 总之，耐多药肺结核是所有结核病中最为严重的一种类型，与初治不耐药肺结核相比，影像学具有相对的特征性，主要具有以下特点：肺内病灶严重，病变活动性明显，肺内多发结节病灶、播散病灶、空洞及合并毁损肺多，病变不断进展，表明耐多药肺结核病变的形态具有复杂多样性，也说明耐多药肺结核病变更具有活动性及严重性[7]，抗结核治疗疗效不佳，临床医生对此类耐多药肺结核应有充分的认识，熟悉其影像学表现。

【参考文献】
  　　1 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志，2002，25：3-7.

　　2 WHO/ 1UATLD : Global working Group on Autituberculosis Drug Resistance Surveillance . Guideliness for surveillance of drug resistance in tuberculosis 1997. Geneva : WHO.1997,216.

　　3 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.

　　4 Jeong YJ,Lee KS.Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management. Am J Roentgenol,2008,191(3):834-844.

　　5 Miller WT,Miller WT Jr.Tuberculosis in the normal host:radiological findings.Semin Roentgenol,1993,28:109-118.

　　6 Kiyan E, Kilicaslan Z, Gurgan M,et al.Clinical and radiographic features of pulmonary tuberculosis in non-AIDS immunocompromised patients. Int J Tuberc Lung Dis,2003,7(8):764-770.

　　7 罗道宝，刘岩，杨芳玲，等.耐药结核分枝杆菌肺结核的影像分析.中国误诊学杂志，2007，7(5)：990.

　　

作者单位：200433 上海，同济大学附属上海市肺科医院结核科