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【摘要】 目的 通过分析病例资料，总结慢性胰腺炎的诊断和治疗经验。方法 回顾性分析我院1998—2006年9年间收治的55例慢性胰腺炎(CP)患者的临床资料，重点对病因、临床表现、治疗等进行分析。结果 慢性酒精中毒是其主要病因;所有患者均经B超、ERCP或MRI检查确诊;55例CP患者中有36例采用药物治疗，8例采用外科手术治疗，11例采用内镜治疗。结论 B超、ERCP、MRI等影像学检查有助于CP的诊断，内镜治疗可成为当前治疗CP的首选方案。
【关键词】 慢性胰腺炎;诊断;治疗
慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是指由于各种不同病因引起胰腺组织持续性的炎症，造成胰腺实质、腺管等结构进行性破坏，最终可导致胰腺内、外分泌功能不全，其病理特征为胰腺纤维化。近年来，随着人们生活水平的提高，CP的发病率呈上升趋势。本文收集了我院1998—2006年9年间住院病人55例，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 55例患者中男43例，女12例，男女比例为3.6:1，男女发病率有明显差异;年龄35～78岁，平均56岁，其中50～70岁为41例，占74.5%。
1.2 病因 慢性酒精中毒14例(25.5%)，胆道疾病26例(47.3%)，急性胰腺炎6(10.9%)，高脂血症5例(9.1%)，系统性红斑狼疮1例(1.8%)，胰腺外肿瘤致使胰管梗阻1例(1.8%)，特发性2例(3.6%)。
1.3 临床表现 53例患者有反复发作性或持续性腹痛，其中40例疼痛与体位有关;46例患者有食欲减退、餐后上腹饱胀及腹胀、不耐受油腻食物、恶心、嗳气等消化不良症状;5例患者有黄疸;8例有腹部包块;15例并发有糖尿病;6例并发有胰腺假性囊肿;5例出现肝前性门静脉高压症;15伴有消化性溃疡
1.4 诊断 55例CP中，所有患者均经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、CT、磁共振胰胆管成像术(MRCP)、超声内镜(EUS)、X线或B超1项或数项检查。ERCP检查10例占18.2%，其中胰管有病变者7例占70.0%。CT检查37例占67.3%。EUS检查4例占7.3%。MRCP检查8例占14.5%。B超检查41例占74.5%。
1.5 治疗 55例患者分别接受药物治疗、外科手术治疗或内镜下介入治疗。一般治疗予以绝对戒酒，避免暴饮暴食，发作期间严格限制脂肪摄入。由于吸收不良而影响全身营养状态者给予肠外或肠内营养治疗，补充脂溶性维生素及维生素B和叶酸，适当补充各种微量元素。药物治疗36例，占65.5%，手术治疗、内镜下介入治疗分别为8例和11例，分别占14.5%和20.0%。药物治疗选择外源性胰酶制剂(替代治疗)、胰酶制剂、抗氧化剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂单用或合用，其中15例糖尿病合并症患者治疗，口服降糖药8例，胰岛素治疗7例。手术治疗转入外科治疗，后期由于内镜技术的引进，内镜治疗中，胰管狭窄经内镜胰管括约肌切开术、胰管扩张术;有胰管结石者，切开取石;并发胰腺假性囊肿者可做内镜下的引流术。
2 讨论
慢性胰腺炎(CP)的病因有很多，如慢性酒精中毒、胆道疾病、遗传、营养、外伤和自身免疫等。在不同的国家和地区，其致病因素有较大差异，以往有资料表明酒精摄入是西方国家CP的首位病因，而在我国，胆道疾病是最常见原因[1,2]。本组病例中慢性胰腺炎的各种病因依次为酒精性、胆源性、急性胰腺炎转化。胆源性疾病是国人慢性胰腺炎的主要致病因素，本组病例还是符合我国普遍的发病特点。酒精性慢性胰腺炎在我国发病率较低，近年来有增加的趋势，但尚无准确的统计数字，值得注意的是近10年来，酒精性的发病较以往20多年增加4倍[2]。本组有2例为特发性CP，其主要是无明确的病因，相信随着诊断技术的提高，特发性CP的比例会降低。CP的诊断是临床上的一个难题，尤其是早期诊断，因其临床表现无特异性，所以不作为诊断标准。我国《慢性胰腺炎诊治指南》(2005年，南京)中CP的诊断标准[3]，在排除胰腺癌的基础上，建议将下述4项作为CP的主要诊断依据：(1)典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不全症状);(2)病理学检查;(3)影像学上有CP的胰腺改变征象;(4)实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。(1)为诊断所必须，(2)阳性可确诊，(1)+(3)可基本确诊，(1)+(4)为疑似病人。鉴别诊断上，CP应与引起上腹痛、脂肪泻的其他疾病相鉴别，与胰腺癌的鉴别诊断尤为重要。从理论上讲，胰腺外分泌功能检查是诊断CP最可靠的方法之一，但其敏感性和特异性均较差，只有在胰腺外分泌功能严重不足时才出现异常表现，临床诊断价值有限。过去将ERCP作为诊断CP的“金标准”，但若患者的胰管没有明显改变，则很难检出，本组10例由ERCP确诊的CP患者均有主胰管扩张，其中2例有胰管结石，但ERCP属于侵入性检查，风险大，不能作为常规手段。我院今年来已未再采用此诊断技术。腹部B超是胰腺疾病的首选影像学检查，本组有41例由B超诊断，但对于早期CP，B超征象缺乏客观标准，主要用于筛查与随诊。现很多学者认为内镜超声(EUS)可以同时了解胰管及胰腺实质，又具有高分辨力，有可能成为CP早期诊断的手段[4]。但应用EUS诊断CP需要独立的诊断标准和有经验的内镜专家，其在临床上的应用尚不普遍。上海长海医院的研究显示，EUS与ERCP的符合率为90%，联合应用可提高慢性胰腺炎的诊断准确率[5]。有文献认为MRI是CP诊断的最佳诊断工具[6]，其图像信息丰富，属非侵入性检查手段，可代替ERCP。本组有8例患者由MRI确诊。CP的治疗原则是控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症。如病因明确，则应进行病因治疗。CP的传统的治疗方法是长期胰酶替代治疗、抑制胰酶分泌及外科手术切除病变胰腺组织，阻断感觉神经及胰管减压。现认为慢性胰腺炎的治疗关键在于尽早明确病因、去除病因并制止慢性胰腺炎病情发展。随着诊疗技术水平的不断发展，病因治疗更应受到重视，并以控制症状，改善胰腺功能和治疗并发症为重点，强调以个体化治疗为原则的治疗[7]。慢性胰腺炎的内科治疗主要是针对疼痛及改善内、外分泌功能障碍。目前对CP尚无理想的治疗方案，有学者提出内镜治疗一定程度上可替代手术治疗，可成为治疗CP的首选方案[8]，如经内镜胰管括约肌切开术、胰管扩张术、胰管支架术。本组有11例患者行胰管扩张术，术后病情稳定，效果较为理想。我院已引进该技术5年，总体治疗效果较好，但应用还不广泛，其临床疗效还有待进一步观察。
【参考文献】
1 Banks PA. Acute and chronic pancreatitis.In: FeldmanM,Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology, diagnosis and management.6th. WB Saunders,1999,809.
2 钱家鸣.慢性胰腺炎的病因.胃肠病学，2001,6(3): 173-174.
3 中华医学会消化病学分会. 慢性胰腺炎诊治指南.胰腺病学,2005,5:104-106.
4 Fritscher RA, Brand L, Knofel WT, et al. Comparison of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiraion for focal pancreatic lesions in patients with normal parenchyma and chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol,2002,97 (11):2768-2775.
5 王洛伟,李兆申，许国铭，等.ERCP和EUS联合应用在慢性胰腺炎中的诊断价值.胰腺病学，2002，2:59-60.
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7 Dite P. Chronic pancreatitis-a disease we can treat but cannot cure. Vnitr-Lek 2004,50(Suppl 1):98-102.
8 李兆申.慢性胰腺炎的内镜治疗.胰腺病学，2004,4(4):193-195.